药物试敏协议书

药物试敏协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或其家属）：姓名：[患者姓名]（若为家属代签，此处填写患者姓名及家属姓名）身份证号：[患者身份证号]地址：[患者或家属住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方需在甲方进行药物试敏相关医疗行为，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药物试敏项目甲方为乙方提供特定药物的试敏检测服务，具体药物名称为[药物名称]。该药物试敏旨在检测乙方对该药物是否存在过敏反应，以确保后续医疗过程中使用该药物的安全性。2.试敏流程甲方医护人员将按照规范的医疗操作流程，对乙方进行药物试敏。首先，医护人员会详细询问乙方的过敏史、家族过敏史等相关信息，并记录在案。然后，使用[具体试敏方法，如皮内注射等]将规定剂量的试敏药物注入乙方前臂内侧皮肤。在试敏后的[具体观察时间，如20分钟]内，医护人员会密切观察乙方注射部位及全身反应情况，包括是否出现红肿、瘙痒、皮疹、呼吸困难等过敏症状，并做好详细记录及处置准备。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供个人过敏史、家族过敏史等与试敏相关的信息。在试敏过程中，若发现乙方存在不符合试敏操作要求或可能影响试敏结果准确性的情况，有权暂停或终止试敏操作，并向乙方说明原因。2.义务严格按照国家医疗卫生行业标准及规范进行药物试敏操作，确保试敏过程的安全性和准确性。在试敏前，向乙方详细说明试敏药物的名称、作用、可能出现的不良反应及应对措施，使乙方充分了解试敏相关信息。安排具备专业资质和经验的医护人员进行试敏操作，并为试敏过程提供必要的医疗设备和急救药品。试敏结束后，及时、准确地记录试敏结果，并向乙方告知试敏结果。若试敏结果为阳性，向乙方提供进一步的医疗建议和注意事项。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及医疗卫生行业规范进行药物试敏操作。在试敏过程中，若出现不适或疑问，有权向甲方医护人员提出询问，并要求得到合理的解答和处理。对试敏结果有知情权，若对试敏结果存在异议，有权要求甲方进行复查或提供进一步的解释说明。2.义务如实向甲方提供个人过敏史、家族过敏史等与试敏相关的信息，不得隐瞒或虚报。若因隐瞒重要信息导致试敏结果不准确或出现不良后果，乙方应承担相应责任。在试敏前，配合甲方医护人员完成各项准备工作，包括签署相关知情同意书等。按照甲方医护人员的指示，保持试敏部位清洁，避免搔抓或摩擦试敏部位，以免影响试敏结果观察。在试敏观察期间，遵守试敏室的相关规定，不得擅自离开试敏区域。若出现任何不适症状，应及时告知甲方医护人员。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家医疗卫生行业标准及规范进行药物试敏操作，导致乙方人身损害或试敏结果不准确，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因试敏操作不当所遭受的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）以及精神损害抚慰金等全部损失。若甲方未在试敏前向乙方详细说明试敏药物的相关信息，导致乙方在不知情的情况下进行试敏，甲方应向乙方支付违约金[具体金额]元，并承担因此给乙方造成的直接损失。若甲方未及时、准确地记录试敏结果或未向乙方告知试敏结果，影响乙方后续治疗或造成乙方不必要的恐慌，甲方应向乙方赔礼道歉，并支付违约金[具体金额]元。2.乙方违约责任若乙方隐瞒或虚报个人过敏史、家族过敏史等与试敏相关的信息，导致试敏结果不准确或出现不良后果，乙方应承担全部责任，包括但不限于自行承担因试敏引发的所有医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失（如因处理乙方过敏反应产生的额外医疗资源消耗、医护人员人力成本等），并向甲方支付违约金[具体金额]元。若乙方未按照甲方医护人员的指示配合试敏操作，如擅自离开试敏区域、搔抓试敏部位等，导致试敏结果无法准确判断或出现不良后果，乙方应自行承担相应责任，包括但不限于自行承担因试敏引发的所有医疗费用、赔偿甲方因此遭受的损失，并向甲方支付违约金[具体金额]元。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中若发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽