广元医保协议书

广元医保协议书甲方：[广元市医保部门具体名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[电话号码]乙方：[医保定点医疗机构/药店具体名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[电话号码]鉴于甲方负责广元市医疗保险相关工作，乙方具备提供医疗服务或药品销售服务的资质和能力，为了规范医保服务行为，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方为甲方医保参保人员提供医保服务事宜达成如下协议：一、协议标的及服务内容1.服务范围乙方作为医保定点机构，为广元市医保参保人员提供门诊医疗服务、住院医疗服务（适用于定点医疗机构）或药品销售服务（适用于定点药店）。具体服务范围包括但不限于疾病诊断、治疗、药品供应、医保费用结算等相关服务。2.服务标准乙方应按照国家、四川省及广元市现行的医疗服务规范、药品质量管理规范以及医保政策要求，为参保人员提供优质、安全、有效的医疗服务和药品销售服务。服务过程中应严格遵守诊疗护理常规和技术操作规程，确保医疗质量和安全，合理检查、合理用药、合理治疗，不得推诿、拒诊参保患者，不得分解住院、挂床住院等违规行为。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务质量、费用结算等情况进行监督检查，包括但不限于现场检查、病历审查、财务审计等。有权根据医保政策调整及实际情况，要求乙方对医保服务内容、流程、收费标准等进行相应调整。对乙方违反医保协议及相关规定的行为，有权按照协议约定采取暂停医保结算、拒付违规费用、解除协议等措施。2.义务按照国家和地方规定，及时、足额向乙方支付医保费用。向乙方提供医保政策文件、参保人员信息等相关资料，并对乙方进行医保政策培训和指导。对乙方提出的关于医保政策执行、费用结算等方面的问题，应及时给予解答和处理。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照协议约定及时支付医保费用。在符合医保政策规定的前提下，自主开展医疗服务和药品销售活动。对甲方在医保服务监督检查过程中提出的不合理要求和处理意见，有权进行陈述、申辩。2.义务严格遵守国家、四川省及广元市的医保政策法规，以及本协议的各项约定，规范开展医保服务工作。设立医保管理部门或配备专（兼）职医保管理人员，负责本机构的医保管理工作，做好医保政策宣传、培训及相关信息统计报送等工作。建立健全内部医保管理制度，包括医保服务质量考核制度、财务管理制度、药品及医用耗材管理制度、信息系统管理制度等，并确保制度有效执行。在诊疗场所显著位置悬挂医保定点标识牌，公布医保服务项目、收费标准、医保报销政策等信息，方便参保人员知晓。严格执行医保目录，按照医保规定的支付范围和标准为参保人员提供服务，不得超目录范围收费、分解收费、挂床收费等违规行为。对医保目录内药品和诊疗项目，应优先使用国家和省级医保谈判药品及集中采购中选产品，并做好医保报销工作。认真核验参保人员的医保凭证，确保就医、购药人员身份与医保凭证一致。对持社会保障卡就医的，应通过医保信息系统进行实时结算；对持医保电子凭证就医的，应按照医保电子凭证应用规范进行操作。妥善保存参保人员的病历、处方、费用清单等医疗服务记录及相关资料，保存期限按照国家和地方规定执行，以便甲方进行监督检查和费用审核。积极配合甲方的医保服务监督检查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍或隐瞒。对甲方提出的整改意见，应及时落实整改措施，并将整改情况书面报告甲方。按照甲方要求，定期报送医保服务相关数据信息，包括医保费用结算数据、医疗服务量数据、医保目录使用情况数据等，确保数据真实、准确、完整。三、费用结算与支付1.结算方式乙方应在每月[具体日期]前，向甲方报送上月医保费用结算报表及相关资料，包括门诊费用结算清单、住院费用结算清单、药品销售明细清单、医保报销凭证等。甲方在收到乙方报送的结算资料后，应在[规定结算审核期限]内完成审核。对于审核通过的医保费用，甲方按照以下方式进行支付：门诊费用：甲方根据乙方实际发生的符合医保支付范围的门诊费用，按照医保报销比例计算应支付金额，在审核通过后的[具体支付期限]内，将款项支付至乙方指定账户。住院费用：甲方按照医保结算政策，对乙方申报的住院费用进行审核结算。对于符合医保支付规定的住院费用，甲方扣除应由参保人员个人负担的费用后，将医保统筹基金支付部分及医疗救助支付部分在审核通过后的[具体支付期限]内支付至乙方指定账户。药品销售费用：对于乙方为参保人员提供的医保目录内药品销售费用，甲方按照医保规定的支付标准和结算方式进行结算支付。乙方应在药品销售时，按照医保报销政策为参保人员进行实时结算或事后报销，甲方根据乙方实际结算的医保报销金额及相关规定，在审核通过后的[具体支付期限]内支付至乙方指定账户。2.费用调整在协议履行期间，如遇医保政策调整、医保目录变更、医疗服务价格变动等因素，导致医保费用结算标准发生变化的，甲乙双方应按照新的政策规定和结算标准对已发生的医保费用进行调整结算。乙方应及时将调整后的费用结算情况告知甲方，并按照甲方要求提供相关资料。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照协议约定及时、足额支付医保费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[违约比例]向乙方支付违约金。因甲方原因导致乙方经济损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任乙方违反医保政策法规及本协议约定的，甲方有权按照以下方式追究乙方违约责任：对于乙方存在的一般违规行为，甲方可视情节轻重，给予警告、责令限期整改、暂停医保结算[具体期限]等处理措施，并要求乙方退还违规收取的医保费用。对于乙方存在的严重违规行为，如恶意骗取医保基金、分解住院、挂床住院、超目录范围收费等，甲方有权解除本协议，并追回乙方已骗取的医保基金，同时乙方应承担骗取金额[违约倍数]的罚款。乙方的违规行为构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。乙方未按照协议约定提供医保服务或服务质量不符合要求的，甲方有权要求乙方限期整改。整改后仍不符合要求的，甲方有权暂停医保结算或解除协议，并按照协议约定扣除相应的服务质量保证金（如有）。乙方未按照协议约定报送医保服务相关数据信息或数据信息虚假的，甲方有权责令乙方限期改正，并按照协议约定扣除相应的违约金。因乙方数据信息问题导致甲方医保管理工作受到影响的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、协议变更与解除1.协议变更在协议履行期间，如有下列情形之一的，甲乙双方可以协商变更本协议：国家、四川省及广元市医保政策发生重大调整，需要对协议内容进行相应变更的。因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素，导致协议无法继续履行或需要变更协议内容的。甲乙双方协商一致，认为需要变更协议其他条款的。协议变更应签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.协议解除在协议履行期间，如有下列情形之一的，甲方有权解除本协议：乙方严重违反医保政策法规及本协议约定，经甲方多次督促整改仍拒不改正的。乙方因经营不善、停业、歇业等原因无法继续为参保人员提供医保服务的。乙方被吊销营业执照、执业许可证或被注销登记的。法律法规规定的其他可以解除协议的情形。在协议履行期间，如有下列情形之一的，乙方有权解除本协议：甲方严重违反协议约定，未按照协议约定及时、足额支付医保费用，经乙方书面催告后仍未改正的，且乙方因此遭受重大经济损失的。因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素，导致乙方无法继续履行协议约定的医保服务义务的。法律法规规定的其他可以解除协议的情形。协议解除应提前[通知期限]书面通知对方，并按照协议约定进行清算和处理。六、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[协