临床食管与胃肠道

食管与胃肠道食管与胃肠道检查首选硫酸钡造影食管一、检查技术（一）X线检查平片检查：价值不大造影检查：透视与摄片，观察形态、功能变化（二）CT检查平扫：观察食管壁、食管病变周围侵犯增强扫描：观察肿瘤血供情况，区分肿瘤组织与肿大淋巴结（三）MRI检查：食管病变侵犯范围、纵隔情况食管吞钡检查食管CT检查

（一）X线

1.

X线平片

咽部正常X线解剖示意图如下：二、影像观察与分析梨状窝会厌豀钡餐造影正常表现主动脉弓压迹左主支气管压迹心脏压迹食道X线解剖正常食管压迹第1蠕动波第2蠕动波第3收缩波

3.食道钡餐造影异常表现（1）管腔改变

狭窄、扩张（2）轮廓改变充盈缺损(fillingdefect)

龛影(niche)

憩室(diverticulum)（3）粘膜皱襞改变粘膜皱襞破坏粘膜皱襞增宽、迂曲管腔狭窄管腔狭窄(↑)与扩张(↑)充盈缺损龛影憩室粘膜皱襞破坏食管中段环形狭窄，粘膜皱襞破坏消失(↑)，其下方粘膜皱襞正常(↑)粘膜皱襞增粗、迂曲三、疾病诊断（一）食管癌分型浸润型：管壁环状增厚、管腔狭窄增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块溃疡型：肿块形成局限性大溃疡，深达肌层1.影像学表现粘膜皱襞破坏、中断、消失管腔狭窄、狭窄以上扩张，钡剂通过受阻管壁僵硬、蠕动消失腔内充盈缺损不规则龛影食管癌(增生型)食管钡剂造影显示腔内椭圆形充盈缺损，粘膜皱襞破坏、中断、消失，管腔狭窄食管癌(增生型)食管钡剂造影显示食管上段腔内椭圆形充盈缺损，粘膜皱襞消失，管腔狭窄食管癌(浸润型)食管癌（浸润型）食管癌(溃疡型)食管钡剂造影显示食管中段粘膜皱襞破坏、中断、消失，偏一侧不规则充盈缺损，并见一大的龛影（↑），管腔狭窄、狭窄以上扩张，钡剂通过受阻。食管癌(溃疡型)显示龛影(↑)食管癌的并发症a.穿孔瘘管脓肿支气管显影b.胸内淋巴结转移食管癌并纵隔瘘食管吞钡见钡剂进入纵隔右心缘旁食管癌并纵隔瘘（二）食管静脉曲张(esophagealvarices)1.病因：门静脉血液回流受阻血液经胃冠状静脉、胃短静脉食管粘膜下静脉、食管周围静脉丛食管、胃底静脉曲张

门静脉系统的侧支循环通路示意图

肝硬化时侧支循环模式图2.食管静脉曲张的X线表现早期：发生在下段，粘膜稍增宽、略迂曲、虚线状、管壁稍不整典型期：中下段粘膜明显增宽、迂曲，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状严重时：以上表现更明显，且管壁张力降低，蠕动降低，钡剂排空延迟，病变累及上段食管下段粘膜稍增宽、略迂曲，管壁稍不整食管静脉曲张（早期）食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜皱襞(黑色部分↑)明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状食管静脉曲张食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别

食管癌

食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢胃与十二指肠一、检查技术（一）X线检查透视、照片------价值有限

造影检查

造影剂-----硫酸钡（BaSO4）

要求：①透视与照片结合②形态与功能并重③造影时加压以了解胃肠道不同充盈状态造影检查(钡餐)上消化道钡餐检查（二）CT线检查检查方法口服对比剂800－1000ml二、影像观察与分析（一）X线

正常造影表现胃大弯胃小弯胃底胃体胃窦三部两弯胃角切迹粘膜皱襞

幽门管贲门贲门切迹

窦

体

底胃大弯胃小弯胃正常有四种类型

胃的分型示意图髂嵴水平长型胃瀑布型胃钩型胃牛角型胃胃的四种类型钩型胃牛角型胃瀑布型胃长型胃胃粘膜粘膜皱襞----条状透明影粘膜间沟----条状致密影胃粘膜可塑，一般<5mm，各部位粘膜形态如下:胃小弯------平行整齐胃大弯------粗而横向或斜向走行胃底---------弯曲，略呈网状胃窦---------与小弯平行或斜行正常胃粘膜胃的蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进胃体2~3个蠕动波胃窦整体向心性收缩十二指肠

1.十二指肠分部十二指肠是小肠的起始段,它可以分为

球部、降部、水平部、和升部四部分十二指肠分部示意图如下：水平部

升部

降部

胰腺

门静脉

肝总管

肝动脉球部十二指肠分部及其毗邻水平部升部降部胰腺门静脉肝总管胆总管胰管十二指肠分部及其毗邻十二指肠乳头

十二指肠2.十二指肠蠕动

球部----------整体收缩降升段-------波浪状推进异常造影表现轮廓的改变（1）龛影

胃肠壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈所形成的钡斑,在切线位时向胃轮廓外突出的钡影，常见于溃疡龛影（2）充盈缺损（fillingdefect）

来自胃壁肿块向腔内突出造成局部未被钡剂充盈的影像，常见于肿瘤、肉芽肿等充盈缺损充盈缺损充盈缺损2.粘膜与粘膜皱襞的改变（1）粘膜破坏皱襞消失，代以杂乱不规则钡影，多为恶性肿瘤所致（2）粘膜皱襞平坦皱襞条纹不明显，严重时可完全消失，多由恶性肿瘤及炎症水肿所致粘膜破坏、粘膜皱襞平坦粘膜破坏、粘膜皱襞平坦（3）粘膜皱襞增宽、迂曲粘膜皱襞的肥厚、肥大，见于慢性胃炎、粘膜下静脉曲张（4）粘膜皱襞纠集粘膜皱襞向病变区集中，呈放射状，常见于慢性胃溃疡粘膜皱襞增宽和迂曲纠集的粘膜皱襞十二指肠球部溃疡3.管腔大小的改变缩小增大狭窄扩张炎症肿瘤功能梗阻性张力性超过正常范围的持久性管腔管腔扩张管腔狭窄十二指肠球部变形、缩小管腔狭窄十二指肠球部变形、缩小4.位置及可动性改变

肿物压迫，纤维粘连，先天变异等所致5.功能性改变(1)张力的改变(2)蠕动的改变(3)运动力的改变(4)分泌功能的改变位置及可动性的改变胃小弯侧见明显弧形受压，胃向左侧移位（二）CTCT正常表现胃十二指肠肿块（一）胃十二指肠溃疡(gastriculcer，duodenalulcer)

好发于20~50岁，十二指肠溃疡发病率为胃溃疡的5倍病理改变：胃肠壁的溃烂形成缺损，直径5mm~20mm，深5mm~10mm，溃疡周围炎症，粘膜水肿

穿透性溃疡------深达浆膜层

胼胝性溃疡------周围有坚实的纤维结缔组织增生

复合型溃疡------胃和十二指肠同时溃疡

疾病诊断1.胃溃疡直接征象------龛影（溃疡本身），多见于小弯侧，切线位呈现乳头状、锥状或其它形状，边缘光滑整齐，密度均匀，底部平整或稍不整良性溃疡（龛影）周围水肿，透明带表现

良性溃疡的另一征象是正位观察见龛影周围粘膜纠集，并嘴尖逐渐变细粘膜线1mm~2mm项圈征5mm~10mm狭颈征影像学表现粘膜线(↑)透亮带＜1mm~2mm项圈征(↑)透亮带＜5mm~10mm狭颈征(↑)龛影有一狭颈胃壁胃溃疡（粘膜线征）胃溃疡（项圈征）胃溃疡（狭颈征）胃溃疡（粘膜纠集）粘膜皱襞以溃疡为中心纠集胃溃疡（粘膜纠集）间接征象痉挛性改变----对侧壁指状痉挛切迹分泌增加-------胃潴留张力、蠕动紊乱-----增加或降低瘢痕改变-----“蜗牛胃”、“葫芦胃”（沙钟胃）或幽门狭窄和梗阻胃溃疡（指样切迹）胃溃疡（指样切迹）胃溃疡（幽门梗阻）钡剂通过幽门障碍，大量胃内容物和潴留液，胃壁钡涂布差胃溃疡的特殊表现：穿透性溃疡：深和大,均>1cm，周围较大水肿带穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层胼胝性溃疡：龛影大1.5cm~2cm，深度＜1cm，较宽透明带，粘膜纠集，与恶性难辨穿透性胃溃疡龛影深和大(>1cm)，周围较大水肿带穿孔性胃溃疡龛影大如袋状，有液面，可见分层现象胼胝性胃溃疡龛影大1.5cm~2cm，深度＜1cm，较宽透明带胃溃疡恶变征象龛影周围出现小结节状充盈缺损，指压迹征粘膜皱襞杵状增粗，中断龛影周围不规则，尖角征治疗过程中龛影增大胃溃疡恶变龛影周围出现小结节状充盈缺损，指压迹征(↑),粘膜皱襞杵状增粗(↑)、中断，龛影周围尖角征2.十二指肠溃疡直接征象------龛影，4mm~12mm大小，多为正位像，粘膜纠集

恒久的球部变形（瘢痕、痉挛所致），也能作出诊断

间接征象：①激惹征②幽门痉挛③分泌增加④张力增高或降低⑤固定压痛山字形、三叶形、葫芦形十二指肠球部溃疡球部见一小龛影(↑)，球部变形十二指肠球部溃疡球部见一龛影(↑)，球部变形十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(变形）球部呈三叶形十二指肠球部溃疡球部呈“山”字形变形(二)胃癌胃窦、小弯和贲门区常见分型：蕈伞型、浸润型、溃疡型影像学表现1.X线造影表现充盈缺损胃腔狭窄，胃壁僵硬（革袋状胃）龛影：形态不规则，在胃轮廓内，半月综合征粘膜皱襞破坏、中断，异常增大瘤区蠕动消失*半月综合征：①胃轮廓之内②不规则半月形③外缘平直，龛影周围环堤征、指压迹征、尖角征龛影(*)：巨大，位于胃轮廓内指压迹征(↑)尖角征(↑)环堤征：围绕龛影周围的充盈缺损*胃癌(溃疡型)钡餐造影于胃窦部见一巨大龛影(*)，位于胃轮廓内，并见指压迹征、尖角征、环堤征*胃癌见不规则充盈缺损(*)，胃腔狭窄，粘膜皱襞破坏、中断、消失(↑)*胃癌(增生型)见边缘不规整的充盈缺损(*)，胃腔狭窄，粘膜皱襞破坏、消失*胃癌(革袋状胃)胃底、体、窦部胃腔不规则向心性狭窄，胃壁僵硬，形态不变早期胃癌的X线表现癌局限于粘膜或粘膜下层，不论大小或有无转移Ⅰ型隆起型>5mmⅡ型表面型Ⅲ型凹陷型>5mm表面隆起型---Ⅱa表面平坦型---Ⅱb表面凹陷型---Ⅱc隆起或凹陷均<5mm胃十二指肠溃疡及早期胃癌CT检查有一定限度

进展期胃癌CT检查有利于观察病变的侵犯范围和淋巴结转移情况2.胃癌CT表现溃疡型胃癌，见龛影（↑）皮革样胃癌，胃壁广泛增厚（↑）胃窦癌(浸润型)胃窦部胃壁广泛增厚（↑）胃良恶性溃疡的鉴别诊断类别

良性溃疡

恶性溃疡龛影形态圆形或椭圆形；边缘光滑整齐不规则、扁平、有多个尖角龛影位置位于轮廓之外位于轮廓之内龛周和口部粘膜水肿表现，粘膜纠集直达龛影口部，并由宽渐细指压征、环堤征；皱襞中断破坏附近胃壁柔软、有蠕动僵硬、峭直、蠕动消失龛影大小小于2cm大于2cm鉴别诊断在X线检查中，为便于描述，把小肠分为6组（Cole氏法）第1组：十二指肠第2组：左上腹部小肠（近段空肠）第3组：左下腹部小肠（远段空肠）第4组：中腹部小肠（近段回肠）第5组：右中下腹部小肠（中段回肠）第6组：盆腔部小肠（远段回肠）小肠分组示意图如下：空肠与回肠1.正常表现123456项目空肠回肠部位左中上腹右中下腹大小2cm-3cm略小粘膜羽毛状少而浅，纵行、斜行蠕动活跃不活跃空肠、回肠鉴别空肠与回肠2.异常表现（1）肠管的改变：狭窄、扩张（2）肠腔轮廓和粘膜改变：充盈缺损、肠管受压、变形，管壁僵硬；粘膜破坏、中断消失等（3）位置和功能改变：肠管受推压、移位，肠管粘连固定；蠕动增强、减弱，分泌增多肠腔狭窄回肠末段、盲肠肠腔不规则变窄空肠充盈缺损及龛影（↑）空肠癌，粘膜破坏及龛影（↑）位置改变小肠明显受压向右上方移位（二）CT表现CT可显示小肠肿瘤的肠壁增厚（↑）[影像学表现]

溃疡型------肠管痉挛收缩,

粘膜皱襞紊乱,

“跳跃”征。

增殖型------盲升结肠狭窄、缩短和僵直，粘膜皱襞破坏，小点状、小刺状龛影，多数小息肉状充盈缺损。（多为移行性病变，因而与正常部分之间无明显界限）溃疡型肠结核增殖型肠结核

盲升结肠狭窄缩短,黏膜紊乱,小结节息肉状充盈缺损.

增生型结肠癌与增殖型肠结核鉴别小肠腺癌钡餐示不规则充盈缺损及龛影（↑）CT示肠管环形狭窄（↑）近端肠管扩张小肠淋巴瘤钡餐示肠管范围较长，CT示肠管壁广泛增厚结肠与直肠一、检查技术（一）X线检查

X线平片检查价值不大，主要行造影检查，多主张双重对比造影检查，检查前应做结肠清洁准备（二）CT检查明确肿瘤肠腔外侵犯、有无肿瘤转移及肿瘤的分期方法：平扫、增强、三维重建

钡剂灌肠检查，分别显示充盈相和粘膜相结肠气钡双对比造影检查二、影像观察与分析（一）X线1.正常钡灌肠表现

绕行于腹部四周，横结肠、乙状结肠位置、长度变化较大。结肠特征是结肠袋、半月襞。大肠粘膜:纵横斜三种方向交错结合。大肠的蠕动为整体蠕动。盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠阑尾2.异常灌肠表现（1）肠腔轮廓的改变充盈缺损、管壁僵硬、龛影、结肠袋消失（2）管腔大小的改变狭窄（局限性或广泛）、扩张（二）CT

仿真内窥镜可发现直径1cm以上的息肉状病变充盈缺损管腔狭窄位置改变右半横结肠受推压向下移位腹内肿块影—乙状结肠受肿块推压向右上方移位（↑）（二）CT仿真内窥镜可发现直径1cm以上的息肉状病变CT仿真内窥镜检查结肠电子内镜空气灌肠CT扫描CT仿真内窥镜检查结肠癌结肠电子内镜