医院医疗护士护理不良事件

护理不良事件de分析与防范中国某医科大学附属第某医院某分院汇报:心内科二零xx.零八.零八目录content护理不良事件分级概述护理不良事件案例分析护理不良事件原因分析预防护理不良事件措施护理不良事件应对方法零一零二零三零四零五高血压高血脂高血糖护理不良事件分级概述OVERVIEWOFNURSINGADVERSEEVENTGRADING是指在护理过程中发生de、不在计划中de、未预计到de或通常不希望发生de事件,包括患者在住院期间发生de跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关de、非正常de护理意外事件.何谓护理不良事件?护理不良事件分级中国某医科大学附属第一医院某分院事件发生并已执行,但未造成伤害轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理零一零二零三重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理永久性功能丧失死亡零六零五零四常见护理不良事件de分类ABC零一管路滑脱压疮跌倒输液相关事件零二给药错误坠床分娩意外识别错误零三患者自杀烫伤其他中国某医科大学附属第一医院某分院护理不良事件案例分析二零零零年一六日一三点,高知红十字医院de一名护士为一位六九岁de女性住院患者接通了留置于患者右腿部de静脉滴注通路,输液按计划进行；可是在一七日一点一零分,护士发现患者呼吸、心跳停止,究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节；大量血液从静脉留置管流出,医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡.中国某医科大学附属第一医院某分院高血压高血脂高血糖护理不良事件原因分析CAUSEANALYSISOFNURSINGADVERSEEVENTS不良事件发生de因素人员因素主要指由于护理人员素质或数量方面de原因不能保证工作基本要求而给患者造成de不安全影响或隐患技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁零一零二中国某医科大学附属第一医院某分院不良事件发生de因素医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当,设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果服务滞后不注重语言交流,解释不耐心,引起病人不满,发生护患纠纷零三零四中国某医科大学附属第一医院某分院护理不良事件原因分析零一零三零二未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮；另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径de治疗目de和效果不了解,对发生de病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生de错误.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士de消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生.原因分析中国某医科大学附属第一医院某分院护理不良事件原因分析零一零二零三零四零五零六查对制度不严因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现de不良事件仍占较高比例具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严执行医嘱不严格表现在盲目de执行错误de医嘱,违反口头医嘱de规定,错抄漏抄医嘱对医嘱执行de时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前二小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药有de漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等原因分析中国某医科大学附属第一医院某分院高血压高血脂高血糖预防护理不良事件措施MEASURESTOPREVENTNURSINGADVERSEEVENTS预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施严格执行护理三查七对制度.(三查八对)定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,防止因护理人员疏忽大意而发生以外各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮de发生,降低护理风险零一零二零三零四中国某医科大学附属第一医院某分院预防护理不良事件措施定期检查科室de用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,氧气应有“四防”字样,保证病人安全学习相关护理法规,了解工作中de法律问题如自我护理de疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,讨论后制定整改措施提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作de保证零一零二零三零四中国某医科大学附属第一医院某分院高血压高血脂高血糖护理不良事件应对方法NURSINGADVERSEEVENTSCOPINGMETHODS发生护理不良事件怎么办?零一积极采取补救或抢救措施.妥善保管有关记录、标本、及相关de药品、器械零二当事人立即报告值班医师、护士长、主任.当事人填写护理不良事件报告单,记录不良事件经过、原因、后果及本人对不良事件de认识和建议.护士长及时对事件进行调查,组织科内讨论,分析管理制度、工作流程及层级零三管理方面存在de问题,确定事件de原因,提出改进措施,并将讨论结果交护理部.护理部要提出建设性看法,并定期跟踪改进措施de落实.护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论中国某医科大学附属第一医院某分院主动上报有何意义?鼓励上报不良事件,积极上报者不惩罚,对隐瞒不报者在质量检查中被发现后,给予惩罚.当事人积极主动上报,事件起因、经过、结果比较熟悉,能比较真实de记录事件过程,找到事件发生de根本原因.出现不良事件能够得到及时有效de处理.通过及时de与大家分享错误,避免了同行发生类似错误.为管理者提供医疗安全管理de真实依据.零一零二零三零四中国某医科大学附属第一医院某分院给药差错de现状在国内,调查发现,药物治疗失误占护理差错de七八％.给药差错中有二七.三％未及时上报没有给患者带来伤害,或是没有导致严重de后果,没有严重到需要去报告护士发现给药忘记或遗漏了,之后再给予,他们认为错误已被弥补,不是差错了,静脉给药速度过快、过慢,护士认为不值得报告中国某医科大学附属第一医院某分院给药差错de现状没有人愿意故意犯错人谁无过?过而能改,善莫大焉对事,不对人重视每一件小事,透过小事预防一是事故de发生是量de积累de结果；二是再好de技术,再完美de规章,在实际操作层面,也无法取代人自身de素质和责任心.护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防de!鼓励上报是为了避免类似错误de重现,是为了减少不良事件de发生率.中国某医科大学附属第一医院某分院Hospitalname适用于医院简介/科室宣传/医疗座谈等演示HospitalnameContents/目录这里输入内容标题这里输入内容标题这里输入内容标题这里输入内容标题这里输入章节大标题这里可以输入医院de文字性描述,字数尽量控制在以内,适用于医疗医生医院等.单击这里添加标题弘扬仁心仁术恪守职业医德单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体,本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换.更多使用说明和作品请详阅模版最末de使用手册.单击这里添加标题生物医学医疗通用总结类PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.生物医学医疗通用总结类PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.点击添加标题点击添加标题点击添加标题点击添加标题点击添加标题点击添加标题单击这里添加标题单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体.单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体.单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体.单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体.单击这里添加标题输入文本一零零输入文本输入文本输入文本二零零三零零四零零五零零六零零七零零八零零零点击输入简要文字解说,解说文字尽量概括精炼,不用多余de文字修饰,简洁精准de解说所提炼de核心概念.点击输入简要文字解说.点击输入标题文本一三,六四八,二五八全年总额:毛利润纯利润五三%七二%六零%九零%（万元）单击这里添加标题单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体,本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换.单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体,本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换.单击此处编辑您要de内容,建议您在展示时采用微软雅黑字体,本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换.单击编辑标题单击这里添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.添加标题ABFDEC这里输入章节大标题这里可以输入医院de文字性描述,字数尽量控制在以内,适用于医疗医生医院等.单击这里添加标题点击添加标题医学医疗医院工作总结汇报PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.点击添加标题医学医疗医院工作总结汇报PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.点击添加标题医学医疗医院工作总结汇报PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.单击这里添加标题点击添加标题五七%一九%二四%点击添加标题医学医疗医院工作总结汇报PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.单击这里添加标题点击添加标题生物医学医疗通用答辩总结类PPT模板,图片de修改方法是:在图片上右击,选择更改图片,这样不会丢失动画效果.单击这里添加标题点击添加小标题在此处添加详细描述文本,尽量与标题文本语言风格相符合,语言描述尽量简洁生动.在此处添加详细描述文本,尽量与标题文本语言风格相符合,语言描述尽量简洁生动.点击添加内容点击添加内容点击添加内容点击添加内容单击这里添加标题一一您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题您de内容打在这里,或者通过您de内容打在这里添加标题单击这里添加标题此处添加标题内容此处添加标题内容此处添加标题内容此处添加标题内容点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余de文字修饰,言简意赅de说明分项内容.点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余de文字修饰,言简意赅de说明分项内容.点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余de文字修饰,言简意赅de说明分项内容.点击输入简要文字内容,文字内容需概括精炼,不用多余de文字修饰,言简意赅de说明分项内容.这里输入章节大标题这里可以输入医院de文字性描述,字数尽量控制在以内,适用于医疗医生医院等.单击这里添加标题零一详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改.零二零三详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改.详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改.单击这里添加标题添加文本四零%添加文本三零%添加文本二零%添加文本一零%点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改单击这里添加标题这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字这里输入您de文字最好数据分析顶尖合作者最好销售员单击这里添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述一二三此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格四五六单击这里添加标题零四零三零二零一点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字点击此处输入文字单击这里添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动添加标题添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动添加标题此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动这里输入章节大标题这里可以输入医院de文字性描述,字数尽量控制在以内,适用于医疗医生医院等.单击这里添加标题详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改提出建议对策一对策二对策三对策四详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改提出建议详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改提出建议详写内容……点击输入本栏de具体文字,简明扼要de说明分项内容,此为概念图解,请根据您de具体内容酌情修改提出建议突出问题突出问题突出问题突出问题单击这里添加标题A添加内容B添加内容C添加内容此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.点击此处添加内容此处添加详细文本描述,建议与标题相关并符合整体语言风格,语言描述尽量简洁生动.点击此处添加