内科学总论低血容量性休克课件

内科学总论低血容量性休克课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着心电监护仪上波动的曲线，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“低血容量性休克是场与时间的赛跑，多耽误一分钟，患者的生机就少一分。”作为临床最常见的休克类型，低血容量性休克因大量失血、失液导致有效循环血容量骤减，进而引发全身组织灌注不足，若不及时干预，短时间内即可进展为多器官功能衰竭。我曾参与抢救过因消化道大出血的老年患者，也处理过车祸后失血性休克的青年，这些经历让我深刻体会到：低血容量性休克的救治不仅需要快速补液、纠正休克，更需要护理人员细致观察、精准评估，在“黄金1小时”内阻断病情恶化。今天，我将结合近期收治的一例典型病例，从护理视角梳理低血容量性休克的全流程管理，希望能为临床护理工作提供参考。02病例介绍病例介绍那是个暴雨后的清晨，120的鸣笛声划破了急诊的宁静。推床旁，一位35岁的男性患者面色苍白如纸，双手紧攥着腹部，呻吟声微弱。陪同的妻子哭着说：“他昨天吃了冰啤酒，夜里开始肚子疼，早上上厕所发现大便都是黑的，刚才突然晕倒在卫生间……”我们迅速将患者转运至抢救室。查体显示：血压78/45mmHg（基础血压120/80mmHg），心率132次/分（律齐），呼吸28次/分，体温36.2℃；意识模糊，对答不切题；皮肤湿冷，甲床发绀，毛细血管再充盈时间＞3秒；腹部稍膨隆，上腹部压痛（+），无反跳痛；留置导尿后首次尿量仅15ml（约2ml/kg/h）。急诊血常规提示血红蛋白72g/L（正常130-175g/L），红细胞压积28%（正常40%-50%）；血气分析示pH7.31（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（正常-3-+3mmol/L），提示代谢性酸中毒。结合患者黑便史、上腹痛，初步诊断为“上消化道出血伴低血容量性休克（中度）”。病例介绍“快，建立双静脉通道！一组输平衡盐，一组准备红细胞悬液。”值班医生的指令下，我们迅速行动。此时患者的妻子攥着缴费单在护士站来回踱步，我能看到她指尖发白——这是典型的应激性反应。这个场景让我想起，每个休克患者背后都有一个焦虑的家庭，护理不仅要关注患者，更要安抚家属。03护理评估护理评估面对这样的患者，系统的护理评估是制定干预措施的基础。我们从三方面展开：健康史评估通过询问家属及患者（意识恢复后），我们了解到：患者有“胃溃疡”病史3年，近1月因工作压力大未规律服用抑酸药，发病前2天有饮酒史（约300ml啤酒），无外伤、手术史，无血液系统疾病史。这些信息提示：溃疡活动期+酒精刺激是本次出血的诱因，失血量需结合临床表现与检验结果综合判断。身体状况评估生命体征：血压持续低于90/60mmHg，脉压＜20mmHg（提示外周血管收缩）；心率＞120次/分（代偿性增快）；呼吸浅快（因缺氧和酸中毒刺激呼吸中枢）。意识状态：从模糊到嗜睡（GCS评分12分），提示脑灌注不足。皮肤黏膜：湿冷、苍白、甲床发绀，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒），是外周循环衰竭的典型表现。尿量：每小时尿量＜0.5ml/kg（该患者体重约70kg，尿量＜35ml/h），提示肾灌注不足。其他：肠鸣音活跃（约6次/分），可能与消化道出血后血液刺激肠道蠕动有关；四肢末梢凉（肘前皮肤与核心体温差＞3℃），提示外周血管收缩。心理社会评估患者清醒后表现出明显焦虑：“我是不是快死了？”反复询问病情；家属因突发疾病、高额治疗费用（需输血）产生愧疚与无助感，甚至出现争吵（妻子自责“不该让他喝酒”）。这种心理应激会进一步升高患者儿茶酚胺水平，加重休克，需重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：体液不足与上消化道大出血导致血容量急剧减少有关：依据为血压下降、心率增快、尿量减少、血红蛋白降低。组织灌注无效（外周、肾、脑）与有效循环血容量不足有关：依据为皮肤湿冷、甲床发绀、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少、意识模糊。心输出量减少与血容量不足导致回心血量减少有关：依据为血压降低、脉压减小、中心静脉压（CVP）监测值4cmH₂O（正常5-12cmH₂O）。焦虑与突然发病、病情危重及缺乏疾病认知有关：依据为患者反复询问病情、家属情绪激动。潜在并发症：急性肾损伤、DIC、多器官功能障碍综合征（MODS）与休克导致组织缺血缺氧有关。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“快速补液-监测反馈-支持治疗-心理干预”的四维护理方案，目标是2小时内使血压≥90/60mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h，24小时内纠正组织灌注不足，72小时内稳定病情。快速补液，纠正体液不足这是休克救治的关键。我们严格遵循“3:1”补液原则（失血量1ml补充3ml晶体液），但需动态调整。具体措施：建立双通道：选择肘正中静脉（粗直、流速快）和锁骨下静脉（便于监测CVP），前者用于快速补液，后者用于监测血流动力学。晶胶结合：先输注乳酸林格液（1000ml/30min），后补充胶体液（羟乙基淀粉500ml），再根据血红蛋白（＜70g/L）输注红细胞悬液2U（输血前严格三查八对）。CVP指导补液：每15分钟监测CVP，目标维持在8-12cmH₂O。该患者初始CVP4cmH₂O，补液后2小时升至9cmH₂O，血压回升至95/60mmHg，提示补液有效。动态监测，改善组织灌注03皮肤与外周循环：触摸四肢温暖度（从“凉”转为“温”），观察甲床颜色（从发绀转为红润），毛细血管再充盈时间缩短至2秒内。02意识与瞳孔：每30分钟评估GCS评分（从12分升至14分），观察瞳孔对光反射（从迟钝转为灵敏），提示脑灌注恢复。01生命体征：每5-10分钟测血压、心率（使用自动血压计+手动听诊核对），观察脉压变化（从13mmHg升至30mmHg提示外周阻力改善）。04尿量监测：留置导尿并连接精密尿袋，每小时记录尿量（从15ml/h升至40ml/h），尿比重从1.030降至1.018（提示肾灌注改善）。支持治疗，维持心输出量体位护理：采取休克体位（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），既利于呼吸，又促进下肢血液回流。氧疗：鼻导管吸氧（4L/min），维持SpO₂≥95%（该患者初始SpO₂90%，吸氧后升至98%），纠正缺氧对心肌的损伤。药物管理：遵医嘱使用抑酸药（奥美拉唑40mg静推q12h）抑制胃酸分泌，减少继续出血；若补液后血压仍低（如该患者补液2小时后血压95/60mmHg，未用血管活性药物），则需警惕是否仍有活动性出血（后经胃镜证实为胃角溃疡出血，予内镜下止血）。心理干预，缓解焦虑情绪患者层面：用简单易懂的语言解释病情（“您现在是因为胃出血导致血压低，我们正在补液和止血，情况已经稳定了”），每次操作前告知目的（“现在要给您抽血看恢复情况，可能有点疼”），增加信任感。家属层面：安排专人沟通（我负责），每小时更新病情（“血压已经回升，尿量也正常了”），解释治疗费用（“输血是必要的，医保可以报销一部分”），并指导其陪伴技巧（“握着他的手，跟他说说话，他能听见”）。患者妻子后来告诉我：“看到你们这么耐心，我才没那么慌。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理低血容量性休克若未及时控制，易继发多器官损伤。我们重点关注以下并发症：急性肾损伤（AKI）表现为尿量持续＜0.5ml/kg/h、血肌酐升高（该患者第2天血肌酐112μmol/L，正常53-106μmol/L）。护理上需严格记录24小时出入量，限制液体入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测电解质（尤其是血钾）。弥散性血管内凝血（DIC）早期表现为穿刺点渗血、皮肤瘀斑、血小板减少（该患者第1天血小板105×10⁹/L，第2天降至82×10⁹/L）。需每4小时观察皮肤黏膜有无出血点，定期复查凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），一旦怀疑DIC，立即通知医生并准备输注血浆、血小板。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）若患者出现进行性呼吸困难、低氧血症（吸氧后SpO₂＜90%）、双肺湿啰音，需警惕ARDS。护理上需协助取半卧位，配合医生行血气分析（该患者未出现），必要时准备无创/有创机械通气。多器官功能障碍综合征（MODS）表现为2个及以上器官功能衰竭（如肾+肝+心）。需联合其他科室（肾内科、ICU）进行多学科管理，监测肝酶（ALT、AST）、心肌酶（CK-MB、cTnI）等指标。在该患者的护理中，我们通过早期补液和监测，成功避免了严重并发症：尿量在6小时后稳定在50ml/h，血肌酐第3天降至98μmol/L，血小板第3天回升至120×10⁹/L，未出现出血倾向。07健康教育健康教育患者病情稳定后（血压110/70mmHg，血红蛋白95g/L，尿量正常），我们针对“预防再出血”和“康复管理”开展了分层健康教育：对患者的教育疾病认知：解释胃溃疡与休克的关系（“溃疡出血导致血容量减少，所以会晕倒”），强调规律服药的重要性（“抑酸药要吃够疗程，不能疼的时候吃，不疼就停”）。生活方式：戒烟戒酒（“酒精会刺激胃黏膜，以后尽量别喝了”），避免辛辣、过烫食物（“吃饭要温软，别吃火锅、烧烤”），规律饮食（“按时吃饭，别饥一顿饱一顿”）。自我监测：学会观察大便颜色（“如果大便变黑、像柏油一样，或者呕血，要立即就医”），记录头晕、乏力等症状（“这些可能是再次出血的信号”）。对家属的教育照护技巧：监督患者服药（“把药放在显眼的地方，提醒他按时吃”），准备易消化饮食（“粥、面条、鸡蛋羹都可以，少放酱油、醋”）。应急处理：若患者突然呕血或黑便，应让其保持侧卧位（“防止误吸”），立即拨打120（“不要自行送医，路上可能加重休克”）。出院时，患者握着我的手说：“以前总觉得胃疼是小事，现在才知道能要命。以后一定听你们的，好好养着。”这句话让我觉得，所有的健康教育都是值得的。08总结总结从那个暴雨清晨到患者康复出院，3天的护理历程让我更深刻地理解了低血容量性休克的“全链条管理”：早期识别是前提，快速补液是关键，动态监测是保障，心理支持是温度