牵引护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02牵引作为骨科临床最常用的基础治疗手段之一，就像给受伤的骨骼“搭起临时支架”，通过持续的外力作用，既能纠正骨折移位、缓解肌肉痉挛，又能为后续手术或保守治疗创造条件。在我十年的骨科护理生涯中，见过太多因牵引护理不到位导致的“小问题变大麻烦”——比如牵引重量不当引发二次移位，或是皮肤受压出现压疮，更有患者因长期卧床产生焦虑情绪影响康复。护理查房正是解决这些问题的“关键钥匙”：通过集体讨论、系统评估，既能让年轻护士快速积累经验，也能为患者定制更精准的护理方案。今天，我们就以科室近期收治的一例腰椎骨折牵引患者为例，展开一场贴近临床实际的护理查房，希望能为大家梳理牵引护理的全流程要点。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者是45岁的张某，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限3天”入院。患者3天前在工地作业时从2米高处跌落，臀部着地后即感腰背部剧烈疼痛，无法站立，由工友送至外院就诊，行腰椎CT提示“L1椎体压缩性骨折（压缩约1/3），椎体后缘轻度突入椎管，脊髓未见明显受压”，予卧床休息及对症处理后疼痛未缓解，为进一步治疗转入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；神志清楚，痛苦面容，腰背部活动明显受限，L1棘突及棘突旁压痛（++），叩击痛（++），双下肢肌力5级，肌张力正常，皮肤感觉无减退，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常，复查腰椎X线提示“L1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约30%”，结合患者意愿及病情，医生决定行“骨盆兜悬吊牵引+腰椎牵引带持续牵引”，牵引重量初始为体重的1/10（约5kg），目标是逐步恢复椎体高度，缓解肌肉痉挛，为后续康复奠定基础。护理评估04身体评估1.牵引装置评估：患者目前使用骨盆兜悬吊牵引（悬挂于床尾支架，高度距床面约30cm）联合腰椎牵引带（宽15cm，环绕腰部，通过滑轮连接牵引锤）。检查发现骨盆兜边缘与髂前上棘齐平，无移位；腰椎牵引带松紧度可容纳1指，粘贴牢固；滑轮无卡滞，牵引锤悬空无触地，牵引绳与身体纵轴呈直线（约15角），符合牵引力学要求。2.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分4分，翻身或咳嗽时加重至6分，患者自述“像有根绳子勒着腰，动一下就抽痛”。疼痛部位集中在L1棘突区，无放射痛。3.皮肤状况：牵引带接触的腰部皮肤未见红肿、压痕，骶尾部皮肤完整，无发红；双下肢皮肤温度正常（36.5℃），足背动脉搏动有力（100次/分），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒），提示血运良好。身体评估4.肢体功能：双下肢肌力5级，可自主屈伸踝关节；直腿抬高试验阴性（可抬高70无疼痛），提示神经根无明显受压。心理社会评估患者为家庭主要劳动力，育有2名在读学生，入院后多次询问“多久能干活”“会不会留后遗症”，情绪焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分为14分，提示轻度焦虑）。家属（妻子）全程陪同，表达“会尽力配合治疗”，但对牵引知识了解有限，曾问“牵引带能不能松一点？他说勒得慌”。生活质量评估患者因疼痛及牵引限制，日常生活能力（ADL）评分为60分（中度依赖），需协助翻身、进食、如厕；睡眠受疼痛影响，夜间平均睡眠4-5小时，自述“睡着就疼醒”；饮食以清淡半流食为主（家属准备），每日饮水量约1200ml，大便2天未解（既往每日1次），无腹胀。护理诊断05基于系统评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.急性疼痛：与骨折创伤、牵引导致的肌肉牵拉有关（依据：NRS评分4-6分，痛苦面容，自述疼痛部位及性质）。2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、牵引带压迫、局部血液循环障碍有关（依据：牵引带持续接触腰部皮肤，患者活动受限）。3.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）：与牵引制动、血流缓慢、血液高凝状态有关（依据：卧床3天，双下肢活动减少）。4.焦虑：与担心预后、家庭经济负担有关（依据：汉密尔顿焦虑量表14分，反复询问康复时间及后遗症）。5.知识缺乏（特定的）：缺乏牵引配合、功能锻炼及预防并发症的相关知识（依据：患者及家属对牵引原理、注意事项了解不足）。6.便秘：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关（依据：大便2天未解，既往每日1次）。护理诊断护理目标与措施06目标：3日内疼痛NRS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受，睡眠质量改善。措施：1.药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mg口服bid（餐后），观察用药后30分钟疼痛是否缓解；必要时联合氟比洛芬凝胶贴膏外敷疼痛部位，注意观察皮肤有无过敏反应。2.非药物镇痛：①体位调整：协助患者轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），腰背部垫软枕（高度5-8cm）支撑，减少肌肉牵拉；②分散注意力：播放患者喜欢的轻音乐（如民歌），指导家属陪伴聊天，或使用手机观看喜剧短视频；③热敷：用45℃温毛巾（包裹干毛巾避免烫伤）外敷腰部，每次15分钟，每日2次，促进局部血液循环。急性疼痛目标：住院期间皮肤保持完整，无压红、破损。措施：1.牵引带管理：每4小时检查牵引带松紧度（以能插入1指为宜），边缘用软棉布包裹（如旧秋衣剪条），减少摩擦；若患者出汗较多（夏季或发热时），及时用温水擦拭皮肤，更换干燥棉垫。2.定时翻身：每2小时轴线翻身1次（双人操作），翻身时一人固定患者肩部，一人固定髋部，同步翻转，避免腰部扭曲；翻身后检查骶尾部、髂嵴等骨突处皮肤，用50%红花酒精按摩（力度适中），促进血液循环。3.营养支持：鼓励患者多摄入高蛋白食物（如鸡蛋、鱼肉），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（患者体重约50kg，需≥60g），增强皮肤修复能力。有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：深静脉血栓形成目标：住院期间未发生DVT，双下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛。措施：1.早期活动：指导患者进行“踝泵运动”（双足背伸-跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日5组）；清醒时每小时做1次“股四头肌等长收缩”（绷紧大腿肌肉，保持10秒，放松，重复10次）。2.物理预防：每日使用气压治疗泵（压力40-50mmHg），每次30分钟，促进下肢血液回流；卧床时抬高双下肢15-20（腘窝下垫软枕，避免压迫腘静脉）。3.观察监测：每日测量双下肢大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径并记录，若差值＞2cm或出现皮肤发红、温度升高（＞对侧2℃），立即报告医生。焦虑目标：1周内汉密尔顿焦虑量表评分≤7分，患者能主动表达需求，情绪稳定。措施：1.认知干预：用通俗易懂的语言向患者解释牵引原理（“就像给骨折的椎体‘拉牵引’，帮助它慢慢复位”），展示类似病例的康复图片（经患者同意的匿名案例），说明“压缩1/3的骨折通过牵引+康复训练，大部分能恢复正常功能”。2.家庭支持：单独与家属沟通，强调“您的情绪稳定对他很重要”，指导家属多陪伴、少抱怨（如避免说“花这么多钱值得吗”），可带患者喜欢的物品（如收音机、照片）入院。3.放松训练：每日睡前指导患者进行“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次紧张-放松各部位肌肉），配合深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），帮助缓解焦虑。知识缺乏目标：3日内患者及家属能复述牵引配合要点、功能锻炼方法及预防并发症的措施。措施：1.一对一宣教：用“讲解+示范”的方式，演示牵引带的正确松紧度（能插入1指）、翻身方法（轴线翻身）、踝泵运动的动作要点；发放图文手册（含示意图），重点标注“牵引锤不能触地”“不要自行调整牵引重量”等关键信息。2.提问反馈：宣教后提问“如果牵引带松了怎么办？”“翻身时腰部能扭转吗？”，根据回答补充遗漏点，确保理解到位。便秘目标：2日内排便1次，大便质软成形，无腹胀。措施：1.饮食调整：增加膳食纤维摄入（如燕麦、火龙果、芹菜），每日饮水量增至1500-2000ml（分多次饮用，避免一次性喝太多）；早餐前喝1杯温蜂蜜水（糖尿病患者除外）。2.腹部按摩：餐后1小时，以脐为中心顺时针按摩腹部（力度适中），每次10分钟，每日2次，刺激肠蠕动。3.药物辅助：若48小时未排便，遵医嘱予开塞露20ml纳肛，或口服乳果糖15mlbid，观察排便情况。并发症的观察及护理07牵引虽能促进骨折愈合，但长期制动和外力作用也可能引发多种并发症，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理表现：早期为受压部位皮肤发红（解除压力30分钟不消退），进展后出现水疱、破溃，严重时可深达肌肉、骨骼。观察要点：每2小时检查牵引带接触部位（腰部）、骨突处（骶尾、髂嵴、足跟）皮肤，注意颜色、温度、弹性变化；询问患者“有没有哪里皮肤火辣辣的疼？”。护理：一旦发现皮肤压红，立即调整牵引带松紧度，加垫软棉圈；已出现水疱时，用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），覆盖透明敷料保护；破溃者遵医嘱用生理盐水清洗，涂抹重组人表皮生长因子凝胶促进愈合。压疮表现：关节活动范围减小（如踝关节背伸＜20），肌肉体积缩小（大腿周径较前减少＞1cm），肢体无力。观察要点：每日评估双下肢主动活动能力（如能否自主抬腿、勾脚），触摸肌肉硬度（萎缩肌肉松弛无力）。护理：除了前面提到的踝泵运动、股四头肌收缩，还需在牵引2周后（根据骨折稳定性）逐步增加被动关节活动（如家属协助屈膝、屈髋至90），动作缓慢轻柔，避免引起疼痛。关节僵硬与肌肉萎缩牵引针道感染（若为骨牵引）表现：本例患者为皮牵引，若为骨牵引（如颅骨牵引、胫骨结节牵引），需观察针孔处有无渗液、红肿、脓性分泌物，患者有无发热（＞38℃）。护理（以骨牵引为例）：每日用75%酒精消毒针孔周围皮肤2次，覆盖无菌纱布；若有渗液及时更换敷料，避免针孔被衣物或被褥污染；禁止用手触碰针孔，指导患者“痒的时候可以轻轻拍，别抓”。表现：咳嗽、咳痰（痰液黏稠不易咳出），呼吸急促（＞24次/分），肺部听诊有湿啰音。观察要点：注意患者咳嗽频率、痰液颜色（正常为白色，黄色提示感染），鼓励“有痰一定要咳出来，别憋着”。护理：每2小时协助拍背（手呈空心状，从下往上、从外往内叩击），每次5分钟；指导深呼吸训练（用鼻子深吸气，嘴巴缓慢呼气，每日3组，每组10次）；若痰液黏稠，遵医嘱予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），稀释痰液。坠积性肺炎健康教育08健康教育是牵引护理的“最后一公里”，需贯穿住院全程，重点包括以下内容：健康教育告诉患者及家属：“牵引带不能自行调整松紧，更不能把牵引锤放在地上（会失去牵引效果）；如果感觉牵引部位特别疼或麻木，要马上叫护士。”强调牵引一般需要4-6周（根据复查X线结果调整），“就像种庄稼需要时间，急不得”。牵引知识宣教“卧床时尽量保持仰卧位，侧卧时腰部要垫软枕，保持身体直线；起身时先侧躺，用手撑床慢慢坐起，避免腰部用力。”特别提醒“不要跷二郎腿，会增加腰部负担”。体位指导功能锻炼指导“踝泵运动要坚持做，就像给下肢‘做广播操’，能预防血栓；等疼痛缓解后，我们会教您‘五点支撑法’（用头、双肘、双足撑床，抬臀挺腰），锻炼腰背肌肉，但现在先别做，避免加重骨折。”“多吃含钙高的食物，比如牛奶、豆腐、虾皮；蔬菜和水果不能少，预防便秘；辛辣刺激的（如辣椒、火锅）暂时别吃，容易上火。”如果患者爱喝浓茶，要提醒“浓茶会影响钙吸收，尽量换成淡茶或温水”。饮食指导“焦虑是正常的，但别憋着，可以和我们聊天，也可以和家人说说心事；我们科有个康复患者群，等您情况稳定了，可以加进去和大家交流，看看别人是怎么恢复的。”心理调适复诊注意事项“出院后2周要来复查X线，看看骨折愈合情况；如果出现下肢肿胀加重、腰部剧痛、发热等情况，要马上来医院；回家后继续做功能锻炼，但避免提重物、弯腰搬东西，至少3个月内别干重活。”总结09这场护理查房，我们从病例出发，系统梳理了牵引护理的全流程——从评估到诊断，从措施到宣教，每个环节都紧扣“以患者为中心”的理念。记得查房时，张阿姨（另一位牵引患者）拉着我的手说：“你们讲得这么细，我心里踏实多了。”这让我更深刻地体会到，牵引护理不仅是