外科学总论创伤患者应激性高血糖监测频率要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论创伤患者应激性高血糖监测频率要点课件01前言前言作为在外科ICU工作了12年的护士，我对创伤患者的“应激性高血糖”再熟悉不过了。记得去年冬天接诊的那位38岁的车祸患者，入院时全身多处骨折、腹腔内出血，血压低至80/50mmHg，可指尖血糖竟高达16.2mmol/L——这让当时刚轮转来的小护士惊呼：“他有糖尿病吗？”主管医生却摇头：“这是应激性高血糖，创伤的‘影子’。”应激性高血糖，是创伤后机体通过神经-内分泌系统启动“战斗模式”的结果：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素大量释放，胰岛素敏感性下降，肝脏加速糖异生。这种“血糖升高”本是机体为应对创伤提供能量的代偿机制，但临床数据显示，当空腹血糖＞7.8mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L时，患者感染风险增加3倍，切口愈合延迟率上升40%，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率也显著升高。前言更关键的是，这种血糖波动往往“善变”——有的患者入院时血糖正常，术后第3天突然飙升；有的用胰岛素后又容易“矫枉过正”，出现低血糖昏迷。因此，如何科学把握监测频率，在“过度监测增加负担”和“漏检风险”间找到平衡，成了我们护理工作中反复琢磨的课题。02病例介绍病例介绍就拿我最近管过的患者老陈来说吧。62岁，建筑工人，因“高处坠落致多发伤”入院：左侧3-7肋骨骨折伴血气胸，脾破裂，左胫腓骨开放性骨折。入院时GCS评分13分（嗜睡），血压95/60mmHg（去甲肾上腺素维持），心率118次/分，体温37.9℃。急诊行脾切除术+胸腔闭式引流，术后转入ICU。老陈既往体健，无糖尿病史，但术后6小时首次测指尖血糖14.3mmol/L（空腹），糖化血红蛋白5.3%（排除糖尿病）。主管医生予胰岛素泵持续输注（0.1U/kg/h起始），我们开始每1小时监测1次血糖。第2天，患者生命体征平稳（血压110/70mmHg，去甲肾上腺素停用），但肠内营养（能全力50ml/h）启动后，餐后2小时血糖升至17.8mmol/L，胰岛素剂量调整至0.15U/kg/h，监测频率改为每1.5小时1次。病例介绍第3天，患者意识清楚（GCS15分），体温正常，血糖波动在8.2-10.5mmol/L（空腹7.2，餐后2小时9.8），监测频率调整为每4小时1次。第5天转出ICU时，血糖基本稳定，我们教会家属用家用血糖仪，指导每日监测空腹及餐后2小时血糖各1次。这个病例像面镜子，照见了创伤患者应激性高血糖的“动态性”——从术后早期的“风暴期”到稳定期，再到康复期，监测频率必须“因时制宜”。03护理评估护理评估要定准监测频率，首先得做好全面评估。每次接手创伤患者，我习惯从这几个维度“抽丝剥茧”：患者基础状态创伤严重程度：老陈是多发伤（AIS评分≥3分），属于重度创伤，应激反应更剧烈，血糖波动风险高于单纯四肢骨折患者。A年龄与合并症：62岁的老陈虽无糖尿病，但年龄增长本身会降低胰岛素敏感性；若患者有肥胖（BMI＞30）或高血压，血糖更易“失控”。B治疗措施：是否用激素（如甲强龙）？老陈没用，但有的患者因ARDS需要激素，会进一步升高血糖；肠内/肠外营养的热量（老陈的能全力每小时50ml，含碳水化合物约6g）直接影响血糖峰值。C血糖相关数据初始血糖值：老陈术后6小时血糖14.3mmol/L，属于“高风险值”（＞10mmol/L），必须高频监测；若入院时血糖8.5mmol/L，监测频率可稍低。血糖波动趋势：我们会绘制“血糖时间曲线”——老陈术后第1天，血糖从14.3（8:00）→12.1（9:00）→10.5（10:00），呈下降趋势，说明胰岛素剂量合适；若2小时内波动＞3mmol/L（如从12→15），需警惕感染或应激加重，必须加密监测。相关指标与临床表现炎症因子：老陈术后CRP120mg/L（正常＜10），PCT0.5ng/ml（正常＜0.05），提示存在感染风险——炎症越重，胰岛素抵抗越明显，血糖更难控制。胰岛素水平与C肽：老陈空腹胰岛素12mU/L（正常5-20），C肽1.8ng/ml（正常1.1-4.4），说明胰岛功能未衰竭，高血糖主因是“外周抵抗”而非“分泌不足”，这为后续调整胰岛素剂量提供了依据。临床症状：若患者出现口渴、尿量增多（＞3000ml/24h），需警惕高渗状态；若手抖、出冷汗、意识模糊，可能是低血糖——这些症状出现时，必须立即测血糖（每15分钟1次直至稳定）。04护理诊断护理诊断基于评估，老陈的护理诊断清晰起来：血糖调节受损与创伤后应激反应、胰岛素抵抗有关（依据：术后血糖持续＞7.8mmol/L，胰岛素泵使用中仍有波动）。潜在并发症：低血糖/高渗高血糖综合征与胰岛素剂量调整、肠内营养输入有关（依据：胰岛素泵输注中，曾出现1次血糖4.2mmol/L）。营养失调：低于机体需要量与创伤后高代谢、血糖控制限制营养摄入有关（依据：术后3天体重下降2kg，前白蛋白180mg/L＜200）。知识缺乏（患者及家属）缺乏应激性高血糖监测与管理的相关知识（依据：家属多次询问“血糖高是不是糖尿病？”“能不能多吃点？”）。05护理目标与措施护理目标与措施目标短期（24小时）：空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L，血糖波动幅度＜3mmol/L/2h。中期（3-5天）：血糖稳定在目标范围，监测频率降至每4小时1次，无低血糖（＜3.9mmol/L）或高渗（渗透压＞320mOsm/L）发生。长期（转出ICU后）：患者及家属掌握自我血糖监测方法，能识别异常症状并及时反馈。措施动态调整监测频率——核心中的核心我们参考《中国重症患者血糖管理专家共识（2021）》，结合老陈的情况制定了“三级监测方案”：急性期（术后0-24小时）：创伤后炎症因子风暴期，血糖易“上蹿下跳”。老陈术后6小时首次测血糖14.3mmol/L，启动胰岛素泵后，前4小时每1小时测1次（8:00、9:00、10:00、11:00）；当连续2次血糖波动＜2mmol/L（如10:00为10.5，11:00为9.8），改为每1.5小时1次（12:30、14:00）。稳定期（术后24-72小时）：生命体征平稳，炎症指标下降（老陈术后48小时CRP降至80mg/L）。此时若空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L，且连续4次监测波动＜2mmol/L，监测频率降至每4小时1次（7:00、11:00、15:00、19:00）。但要注意：肠内营养泵入速度调整（如从50ml/h增至75ml/h）后，需额外监测餐后1小时、2小时血糖，避免“隐性波动”。动态调整监测频率——核心中的核心康复期（术后＞72小时）：转出ICU前24小时，若血糖持续达标，监测频率改为每日4次（空腹+三餐后2小时）；转出后指导家属用家用血糖仪，每日监测空腹及餐后2小时各1次，每周复诊时携带监测记录。胰岛素使用的“精准护理”老陈用的是胰岛素泵（基础量+bolus量），我们总结了3个“关键点”：剂量调整与监测同步：每次调整胰岛素剂量（如从0.1U/kg/h增至0.15U/kg/h）后，必须在30分钟内复测血糖，观察是否出现低血糖（老陈曾因泵速设置错误，30分钟后血糖降至4.2mmol/L，立即推注50%葡萄糖20ml，15分钟后复测6.8mmol/L，后续调整泵速时更谨慎）。避免“滞后效应”：胰岛素起效需时间（速效胰岛素15分钟起效，峰值30-60分钟），因此测血糖要避开“起效空白期”——比如，泵速调整后，不要在15分钟内测血糖（此时药物未起效，血糖可能未变化），而应在30分钟后测。静脉与皮下的衔接：老陈转出ICU前，需从胰岛素泵过渡到皮下注射（门冬胰岛素30）。过渡期间，前24小时监测频率仍保持每4小时1次，因为皮下注射吸收受循环影响（老陈左下肢骨折，避免在左大腿注射，改选腹部，减少吸收差异）。营养支持的“协同管理”创伤患者需要高能量（25-30kcal/kg/d），但高糖摄入会加重血糖波动。我们为老陈制定了“碳水化合物定量+蛋白质优先”方案：肠内营养选择：选用低糖型制剂（能全力1.0kcal/ml，碳水化合物占50%），避免使用高糖型（如某些匀浆膳碳水化合物占70%）。输注速度与时间：初始泵速25ml/h，每2小时递增25ml/h至目标速度（100ml/h），避免“一次性大量输注”导致血糖骤升（老陈从50ml/h增至75ml/h时，餐后2小时血糖从9.8升至11.2mmol/L，我们暂停递增，维持50ml/h，同时增加胰岛素基础量0.02U/kg/h，24小时后血糖回落至10.1mmol/L）。营养支持的“协同管理”添加膳食纤维：在肠内营养中加入膳食纤维（如菊粉5g/次），延缓碳水化合物吸收（老陈术后第4天开始添加，餐后2小时血糖波动从2.5mmol/L降至1.8mmol/L）。病情观察的“细节把控”除了测血糖，我们还关注这些“隐性信号”：意识变化：老陈术后第1天嗜睡（GCS13分），无法主诉不适，我们每2小时观察一次：若呼之不应或反应迟钝，立即测血糖（曾有1次因胰岛素过量，血糖3.5mmol/L，患者出现烦躁，及时处理后缓解）。尿量与皮肤：每日记录24小时尿量（老陈术后第1天尿量3200ml，尿比重1.010，结合血糖14.3mmol/L，警惕高渗——急查血浆渗透压315mOsm/L＜320，未达诊断标准，但加密监测至尿量降至2500ml/d）。感染迹象：每4小时测体温（老陈术后第3天体温38.2℃，CRP升至150mg/L，考虑肺部感染，联合医生调整抗生素，同时将血糖监测频率从每4小时改为每2小时，因为感染会加重胰岛素抵抗，血糖可能再次升高）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤患者应激性高血糖的并发症像“暗礁”，稍不留意就可能“触礁”。我们总结了3类常见并发症的应对：1.低血糖（血糖＜3.9mmol/L）表现：老陈曾出现1次——面色苍白、出冷汗、心率120次/分（平时90次/分），当时测血糖3.8mmol/L。护理：立即停用胰岛素泵，推注50%葡萄糖20ml（2分钟内推完），15分钟后复测血糖（4.5mmol/L）；若仍＜3.9mmol/L，重复推注；稳定后，将胰岛素基础量下调20%（从0.15U/kg/h降至0.12U/kg/h），并加密监测（每30分钟1次，连续2次＞4.5mmol/L后恢复原频率）。高渗高血糖综合征（HHS）表现：多发生在老年、脱水患者，特征是血糖＞33.3mmol/L，渗透压＞320mOsm/L，意识障碍（如昏迷）。护理：若发现患者尿量骤增（＞500ml/h）、皮肤干燥、血压下降，立即测血糖（指尖血＞16.7mmol/L时，急查静脉血+渗透压）。确诊后，遵医嘱补液（先补等渗盐水，每2小时评估血压、尿量），小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h），同时每1小时监测血糖（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L，避免降速过快诱发脑水肿）。感染（如切口、肺部感染）表现：老陈术后第3天体温38.5℃，痰量增多（黄色黏痰），白细胞18×10⁹/L，CRP150mg/L。护理：高血糖会削弱中性粒细胞吞噬能力，因此控制血糖是关键——将监测频率从每4小时改为每2小时，确保血糖≤10mmol/L；同时加强气道护理（每2小时翻身拍背，雾化后吸痰），切口每日换药（观察渗液、红肿），留取痰培养+药敏（老陈培养出肺炎克雷伯菌，调整为头孢哌酮舒巴坦）。07健康教育健康教育老陈转出ICU前，我们用“一对一+示范”的方式做健康教育，重点讲3件事：“为什么要测血糖？”“大叔，您的高血糖不是糖尿病，是受伤后的应激反应。但血糖太高会影响伤口愈合，还容易发烧（感染）。现在虽然稳定了，但回家后还要监测，就像给身体‘站岗’。”“怎么测？什么时候测？”010203工具选择：推荐购买医院同款血糖仪（如罗氏活力型），教家属校准试纸（“试纸条要和机器代码一致，不然结果不准”）。监测时间：空腹（晨起未进食时）、餐后2小时（从吃第一口饭开始算），每日各1次；若出现口渴、乏力，加测随机血糖。记录方法：发一张“血糖记录表”，教家属填写日期、时间、血糖值、饮食（“今天吃了2两米饭，要记下来，这样医生能看出血糖和吃饭的关系”）。“异常情况怎么办？”No.3低血糖（＜3.9mmol/L）：“心慌、手抖时，马上吃块糖或喝半杯果汁，15分钟后再测。如果还是低，赶紧来医院。”高血糖（空腹＞7.8或餐后＞10）：“先回忆今天吃了什么，是不是主食吃多了？如果连续2天高，带着记录来找医生调药。”老陈的老伴儿学得认真，边记边说：“护士，我文化不高，但您说的‘站岗’‘对代码’我都记住了。”看着他们带着“装备”出院，我知道，健康教育不是“完成任务”，而是给患者系上“安全绳”。No.2No.108总结总结从老陈的案例里，我更深切体会到：创伤患者应激