内科学总论疾病防治原则课件

内科学总论疾病防治原则课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在临床一线二十余年，我始终记得带教老师说过的一句话：“内科学是临床医学的基石，而疾病防治原则则是这块基石的‘钢筋’——它串起了诊断、治疗、护理、康复的每一个环节。”作为内科护士，我们每天面对的不仅是疾病本身，更是一个个被病痛困扰的生命。从门诊到病房，从急性发作期到稳定期，“预防为主、防治结合”的理念始终像一盏灯，照亮我们与患者共同对抗疾病的路。今天，我想以去年冬天接诊的一位慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者为例，结合内科学总论的防治原则，和大家分享我们在临床实践中的思考与经验。这些经验或许琐碎，但每一个细节都凝聚着“以人为本”的核心——毕竟，疾病防治的最终目标，是让患者活得更有尊严、更有质量。02病例介绍病例介绍记得那天急诊送进来的老张，68岁，是社区里的老熟人了。他扶着胸口直喘，老伴儿攥着病历本直抹眼泪：“大夫，他这两天咳得睡不着，痰像胶水似的黏在喉咙里，走两步就喘得要断气……”老张有30年吸烟史，10年前确诊COPD，平时靠吸入剂控制，但近半年总说“药劲儿不如以前”。这次发病前一周，他因受凉出现鼻塞、咳嗽，自认为“老毛病”没在意，直到痰色变绿、体温37.8℃，才慌了神。入院时查体：呼吸28次/分，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音和哮鸣音；血氧饱和度（指脉氧）88%（未吸氧）；血气分析：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg；肺功能提示FEV1/FVC55%（占预计值48%）。结合症状、病史和检查，诊断为“COPD急性加重期（Ⅲ级，极重度）、Ⅱ型呼吸衰竭”。病例介绍看着他因缺氧而发紫的嘴唇，听着他每一次呼吸都像拉风箱般的声音，我心里清楚：这次急性加重不仅是感染的“导火索”，更是长期疾病管理疏漏的“总爆发”——而这，恰恰是内科学防治原则中“未病先防、既病防变”的反面教材。03护理评估护理评估面对老张这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们常说“护理评估是制定方案的眼睛”，只有把“眼睛”擦得雪亮，后续的干预才能精准有效。身体状况评估首先是生命体征：体温37.9℃（低热），心率112次/分（代偿性增快），呼吸28次/分（浅快呼吸），血压145/90mmHg（应激性升高）。重点观察呼吸形态：可见三凹征，呼气时间明显延长，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸——这是COPD患者典型的“呼吸困难代偿表现”。其次是痰液情况：量约50ml/日，色黄绿、黏稠，不易咳出。肺部听诊：双肺底湿啰音（提示感染），呼气相哮鸣音（气道痉挛）。再看辅助检查：白细胞12.5×10⁹/L（升高），中性粒细胞82%（提示细菌感染）；C反应蛋白35mg/L（炎症指标升高）；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺小斑片影（感染灶）。心理社会评估老张的焦虑写在脸上：“护士，我是不是快不行了？”他反复询问“会不会转成肺癌”“是不是要切气管”。老伴儿悄悄告诉我：“他最近总说‘活着拖累人’，上个月还把存了10年的烟都扔了，可就是提不起劲儿锻炼。”经济方面，老两口退休工资有限，长期用药（吸入剂、祛痰药）占去近1/3收入，这次住院更让他们犯愁。社会支持系统薄弱：独子在外地工作，平时靠社区志愿者偶尔帮忙买菜。生活方式评估吸烟史是关键：虽已戒烟3年，但“戒断反应”让他总说“嘴里没味儿”，饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜喝浓茶（夜间尿频影响睡眠）；运动习惯差：近1年因“走两步就喘”基本不出门，日常活动仅限于如厕、吃饭。这一系列评估结果，像一幅“疾病地图”，清晰标注了老张当前的健康“脆弱点”：感染未控制、气道阻塞加重、呼吸肌疲劳、心理压力大、社会支持不足——而这些，正是我们制定护理方案的“作战靶点”。04护理诊断护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合老张的评估结果，我们梳理出以下核心问题：2气体交换受损：与气道炎症、黏液阻塞、肺通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，指脉氧88%）。3清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（依据：痰量多、色黄绿，听诊湿啰音）。4活动无耐力：与缺氧、呼吸肌疲劳、长期活动减少有关（依据：走两步即喘，日常活动受限）。5焦虑：与疾病反复发作、健康状况恶化、经济压力有关（依据：反复询问预后，情绪低落）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏COPD急性加重预防、用药规范、呼吸训练等知识（依据：自行停药、忽视感冒症状、未坚持康复锻炼）。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的：焦虑会加重呼吸频率增快，进一步消耗氧；痰液阻塞导致气体交换更差，又会限制活动耐力——这正是内科学“整体观”的体现：疾病影响的是“人”的整体，而非单一器官。05护理目标与措施护理目标与措施目标的制定必须“可量化、可实现、有时限”。我们与老张及其家属共同讨论，确定了3天内的短期目标和出院前的长期目标：短期目标（入院3天内）指脉氧维持在92%-95%（未吸氧时≥90%）；痰液变稀，每日痰量＜30ml，能有效咳出；焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下；能完成床边坐起→站立→行走5米（分阶段）。01020304护理措施（围绕目标展开）改善气体交换：氧疗与呼吸支持是关键采用持续低流量吸氧（1-2L/min），鼻导管固定要松紧要适宜——我常和患者说：“这管子不是‘紧箍咒’，勒得太疼反而喘得更厉害。”每2小时监测指脉氧，夜间加密至每小时1次（COPD患者夜间易出现二氧化碳潴留）。同时，协助取半卧位（床头抬高30-45），这样能减少腹腔脏器对膈肌的压迫，增加肺通气量。老张一开始总说“躺着更舒服”，我就拿枕头给他垫在背后，边调整边解释：“您看，这样是不是能多吸进半口气？”2.促进痰液排出：“湿化-松动-咳出”三部曲湿化：生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日3次。雾化时我会帮他扶着面罩，提醒“用鼻子深吸，嘴慢慢呼，像吹蜡烛那样”。护理措施（围绕目标展开）改善气体交换：氧疗与呼吸支持是关键松动：每日3次胸部叩击（避开肩胛骨、脊柱和胸骨），手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩打，力度以患者不感疼痛为宜。第一次操作时老张直喊“痒”，我笑着说：“这是在给您的肺‘挠痒痒’，把痰虫赶出来呢！”咳出：指导有效咳嗽——深吸气后屏气2秒，然后连续咳嗽2-3声。老张一开始咳得面红耳赤却没痰，我就教他“先轻轻咳两声松动痰液，第三声再用力”，还让他把手放在腹部感受“咳嗽时肚子要跟着使劲儿”。护理措施（围绕目标展开）提升活动耐力：“从1分钟开始”的渐进式训练入院第1天，鼓励他在床边坐5分钟，双腿下垂；第2天，扶着他站30秒；第3天，在病房内走5米（中途可扶床休息）。每完成一个小目标，我就给他竖大拇指：“老张，今天比昨天多走了两步，这就是进步！”同时，指导腹式呼吸训练：一手放腹部，一手放胸前，用鼻深吸（腹部鼓起），用口慢呼（腹部下陷），吸呼比1:2-3。一开始他总“鼓胸不鼓腹”，我就把自己的手放在他腹部，带着他一起感受：“跟着我的节奏，吸——肚子像气球一样胀起来，呼——慢慢放气……”护理措施（围绕目标展开）缓解焦虑：“倾听比说教更有用”老张总问“我是不是好不了了”，我没有急着说“肯定能好”，而是拉着他的手说：“我理解您现在又累又怕，换作是我，可能比您还慌。但您看，昨天氧饱和度从88%升到90%，今天痰也变稀了——这些都是好转的信号。”针对经济压力，我联系了医院的社工部，帮他申请了慢性病补助；又和社区医生沟通，协调家庭医生定期随访。老伴儿感动地说：“没想到你们连这事儿都帮着操心。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期最危险的并发症是呼吸衰竭加重、肺性脑病、右心衰竭，这些并发症可能在短时间内危及生命，必须“眼观六路、耳听八方”。呼吸衰竭加重观察要点：患者是否出现意识模糊、球结膜水肿、皮肤温暖多汗（二氧化碳潴留表现）；指脉氧是否持续低于90%（吸氧状态下）；血气分析PaCO₂是否＞55mmHg。护理对策：一旦发现意识改变，立即通知医生；避免高浓度吸氧（会抑制呼吸中枢）；必要时准备无创呼吸机（模式选择S/T，压力从4cmH₂O开始滴定）。肺性脑病早期表现：白天嗜睡、夜间兴奋（“昼夜颠倒”）、烦躁不安、计算力下降（比如“100减7等于几”回答错误）。老张入院第2天曾说“天花板上有小虫子”，这就是典型的精神症状，我们立即复查血气（PaCO₂58mmHg），调整氧流量并增加无创通气时间，2小时后症状缓解。右心衰竭观察要点：下肢是否水肿（按压胫骨前区，出现凹陷）、颈静脉是否怒张（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘）、尿量是否减少（＜400ml/日）。老张入院时双下肢无水肿，但我们每天早晨测量腿围，记录24小时尿量——这是“既病防变”的关键。这些观察不是“机械打卡”，而是需要“带着感情去看”。比如，当老张说“今天脚脖子发紧”，我就知道要检查是否有早期水肿；当他抱怨“夜里要起来尿3次”，我会联想到可能是心功能不全导致的夜间尿量增加。07健康教育健康教育出院前一天，老张拉着我的手说：“护士，我不想再这样‘折腾’了，您教我怎么好好管自己。”这正是健康教育的最佳时机——当患者有了“主动求变”的意愿，教育才能真正“入脑入心”。疾病知识：“知其然更要知其所以然”用通俗的语言解释COPD的本质：“您的肺就像被吹大的气球，弹性变差了，里面的废气排不出去，新鲜氧气进不来。急性加重就像气球被扎了个洞，必须及时修补。”强调急性加重的诱因：感冒（占60%）、吸烟（包括二手烟）、空气污染、自行停药。老张听得直点头：“原来我上次觉得‘不喘了’就停了吸入剂，这是错的啊！”用药指导：“按时按量，不随意增减”制作“用药清单”，把每种药的作用、用法、注意事项写清楚：祛痰药（桉柠蒎）：“用温凉水送服，不能嚼碎，否则会苦到嗓子。”吸入剂（布地奈德福莫特罗）：“先摇匀，深呼气后含住吸嘴，用力深吸，屏气10秒再呼气。吸完要漱口，避免口腔长霉菌。”抗生素（左氧氟沙星）：“要吃满7天，不能症状一好就停，否则细菌会‘卷土重来’。”呼吸训练：“每天10分钟，肺功能不下降”教老张和老伴儿“缩唇呼吸”和“腹式呼吸”的口诀：“缩唇像吹口哨，吸短呼长才有效；手放肚子感知动，吸气鼓起呼气凹。”让老伴儿当“监督员”，每天早晚各练10分钟。生活方式调整：“从‘不得不做’到‘愿意去做’”饮食：“低盐（每日＜5g）、高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、多吃深色蔬菜（菠菜、胡萝卜），痰多的时候少吃甜食（会生痰）。”老张开玩笑：“以后我老伴儿做饭，我得盯着她少放盐！”运动：“每天走20分钟，分两次，走到微微喘气但能说话的程度。”给他买了计步器，设定目标“从2000步/天到4000步/天”。随访计划：“我们永远是您的后盾”和社区医生对接，建立“家庭随访档案”，约定每2周电话随访，每月上门评估。特别强调：“如果出现痰变绿、发热、走50米就喘，立刻来医院，别拖！”08总结总结送老张出院那天，他穿着干净的外套，气色明显好了很多。老伴儿塞给我一袋自家种的青菜：“闺女，这是我们老两口的心意，谢谢你们没放弃他。”这次照护让我更深刻地理解了内科学总论的防治原则：它不是书本上的“教条”，而是“以患者为中心”的具体实践——从评估时的“望闻问切”，到干