消化内科核心疾病原发性肝癌手术治疗课件

消化内科核心疾病原发性肝癌手术治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的护理工作者，我常说“肝癌是悬在患者头顶的一把刀”。原发性肝癌（PLC）是我国常见的恶性肿瘤之一，根据最新流行病学数据，其发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率却高居第2位。记得去年科里组织病例讨论时，主任指着CT片上那个4.5cm的混杂密度肿块说：“这不是普通的占位，是肝癌——它生长快、转移早，手术切除仍是目前唯一可能根治的手段。”但手术治疗从来不是“切了就完”。从患者躺在门诊椅上攥着AFP（甲胎蛋白）报告手发抖，到术后带着引流管说“护士，我刀口怎么这么胀”，护理团队的角色始终贯穿全程。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊原发性肝癌手术治疗中的护理关键点——这不仅是技术的较量，更是对生命的敬畏与照护。02病例介绍病例介绍去年3月，我在消化内科病房接诊了58岁的李叔。他是位退休教师，女儿陪着来办住院，第一句话是：“护士，我爸最近总说右肚子隐痛，夜里睡不着，会不会是……”话没说完，李叔自己接茬：“别瞎猜，就是老肝炎犯了。”但检查结果不容乐观。李叔有乙肝病史20年，近3个月体重下降8kg，乏力明显。门诊查AFP860ng/mL（正常＜20ng/mL），上腹部增强CT提示：肝右叶Ⅵ段可见4.2×3.8cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝癌特征；肝功能Child-Pugh分级A级（总分5分）。多学科会诊（MDT）后，确定行“肝右叶部分切除术”。手术当天，我在手术室门口等他。麻醉医生出来说：“肿瘤位置深，切了3个肝段，出血300ml，还算顺利。”可李叔被推回病房时，我摸他的手——凉的，他闭着眼呢喃：“冷……”那一刻，我知道，真正的挑战才刚开始。03护理评估护理评估护理评估是手术患者的“生命地图”，必须分阶段、多维度展开。术前评估李叔入院第2天，我带着评估表进病房。他靠在床头翻报纸，女儿在整理洗漱用品。“李老师，咱们聊聊最近的情况？”我拉过椅子坐下。健康史：乙肝病毒携带20年，未规律抗病毒治疗；饮酒史30年（每天2两白酒），5年前戒酒；无肝癌家族史。身体状况：体温36.5℃，血压130/80mmHg；肝区叩击痛（+），肝肋下2cm；NRS疼痛评分（数字评分法）3分（隐痛为主）；BMI21.5（偏瘦），血清白蛋白38g/L（接近正常低限）。心理社会评估：李叔表面装轻松，却反复问：“切了能活几年？”女儿偷偷告诉我：“他夜里偷偷哭，说对不起我们。”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。术后评估术后第1天查房，李叔半卧位，鼻导管吸氧（2L/min）。他皱着眉说：“护士，我肚子胀，刀口疼，不敢喘气。”1生命体征：体温37.8℃（吸收热），心率92次/分，血氧饱和度96%；2引流情况：腹腔引流管引出淡红色液体80ml/日，无血凝块；T管引流出深黄色胆汁50ml/日；3肝功能：ALT120U/L（升高），总胆红素32μmol/L（轻度升高）；4疼痛评估：咳嗽时NRS评分6分，静息时4分；5活动能力：能床上翻身，但因疼痛拒绝坐起；6心理状态：“我是不是没救了？”他盯着监护仪上的数字小声问。704护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关（依据：术后静息痛NRS4分，咳嗽时6分）；焦虑：与疾病预后不确定、担心家庭负担有关（依据：SAS评分52分，反复询问生存时间）；营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、肝功能减退、术后食欲下降有关（依据：BMI21.5，血清白蛋白38g/L）；潜在并发症：出血、肝性脑病、腹腔感染、肝功能衰竭；知识缺乏（特定的）：缺乏术后康复、饮食及随访相关知识（依据：患者询问“能吃鸡蛋吗？”“多久复查？”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理的本质是“解决问题”，每个诊断都需要具体、可衡量的目标和落实到细节的措施。急性疼痛管理目标：术后48小时内静息痛NRS≤3分，咳嗽/活动时≤5分。措施：动态评估：每4小时用NRS评分记录，观察疼痛性质（是否牵涉右肩？是否与体位相关）；药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯（非甾体类）静滴，联合羟考酮缓释片口服，咳嗽前予哌替啶10mg皮下注射（短时镇痛）；非药物支持：指导李叔用枕头轻压切口咳嗽，播放轻音乐分散注意力，教他腹式呼吸（“吸气时肚子鼓，呼气时慢慢缩”）。术后第3天，李叔说：“现在翻身不怎么疼了，能坐起来吃饭了。”焦虑干预目标：3天内SAS评分≤45分，主动表达治疗信心。措施：建立信任：每天晨晚间护理时多陪他聊5分钟，从“今天女儿带了什么饭？”到“您以前教哪科？”（他教数学，我就夸：“难怪您把检查单日期记得这么清楚！”）；信息支持：用简单图示解释手术范围（“切了1/4肝，剩下的能慢慢长”），请同病房已康复的患者分享经历（“老张头术后3个月就去公园打太极了”）；家庭参与：单独和女儿沟通：“您爸爸表面坚强，其实需要您多肯定。”后来女儿每天陪他看孙子视频，李叔笑着说：“我得赶紧好，带小外孙去动物园。”营养支持目标：术后1周血清白蛋白≥35g/L，能耐受半流质饮食。措施：早期肠内营养：术后6小时恢复饮水，第1天予米汤50mlq2h，逐步过渡到匀浆膳（用破壁机打软米饭、鱼肉、蔬菜）；静脉补充：输注人血白蛋白10gqod，监测电解质（尤其注意血钾，避免肝性脑病诱因）；饮食指导：“李老师，您现在要‘少量多餐’，每天6顿，每顿别超过200ml。”（他记成“像喂小婴儿似的”，逗得大家笑）；食欲刺激：请家属带点他爱吃的酸梅汤（少量），用鲜艳的餐具装食物（“红色盘子能让人多吃两口”）。术后第7天复查，白蛋白36g/L，李叔说：“今天喝了两碗粥，还吃了半条清蒸鱼！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝癌术后并发症像“潜伏的暗礁”，早发现、早处理是关键。出血术后24-48小时是出血高发期。李叔术后第1天，我每2小时看一次引流袋——淡红色、无血凝块是正常；若突然变鲜红、每小时＞100ml，或患者出现心率增快（＞110次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、烦躁口渴，必须立即通知医生。我们给李叔用了弹力腹带（减少切口张力），并提醒他：“咳嗽时用手压着刀口，别使劲挣。”肝性脑病肝癌患者肝功能本就脆弱，术后更易发生氨代谢障碍。观察要点：①意识改变（从“犯迷糊”到嗜睡、扑翼样震颤）；②血氨升高（正常＜50μmol/L）；③大便情况（便秘会增加氨吸收）。李叔术后第2天解了黑便（可能与应激性溃疡有关），我们立即留取标本，同时予乳果糖口服（“这个药是甜的，能帮您排大便，减少毒素吸收”），并限制蛋白质摄入（每天＜30g）。腹腔感染体温＞38.5℃持续3天、引流液浑浊有臭味、白细胞升高（＞12×10⁹/L）是感染信号。李叔术后第3天体温38.2℃，我们加强了引流管护理（每天用碘伏消毒接口2次），指导他“多翻身，让积液流出来”，并鼓励咳嗽（“把肺里的痰咳出来，肚子里的感染也会轻”）。肝功能衰竭表现为黄疸进行性加深（总胆红素＞171μmol/L）、凝血功能障碍（PT延长＞3秒）、意识障碍。我们每天观察李叔的巩膜（“您照镜子看看，眼白有没有变黄？”），并动态监测肝功能（术后第1、3、7天抽血）。幸运的是，他的胆红素逐渐下降，第7天恢复至22μmol/L。07健康教育健康教育健康教育不是“发张单子”，而是“把知识种进患者心里”。我们分三阶段进行：术前教育231手术流程：“明天早上7点禁食水，护士会给您打术前针（镇静药），进手术室后麻醉师会让您‘睡一觉’，手术大概3小时。”呼吸训练：教李叔“吹气球”（每天3次，每次10分钟），“这样术后肺不张的风险会小很多”。肠道准备：“今晚8点喝泻药（聚乙二醇），拉到清水样大便为止，这样腹腔视野清楚，手术更安全。”术后教育活动指导：“术后24小时床上翻身，第2天坐床边，第3天在病房走50步——但别累着，以不喘气为准。”01引流管护理：“腹腔管要低于切口，别打折；T管不能夹闭，胆汁颜色变浅、量突然减少要告诉我们。”02饮食禁忌：“现在不能吃油腻（比如红烧肉）、不能吃硬的（比如坚果），等大便正常了再慢慢加。”03出院教育出院前1天，我把《肝癌术后康复手册》递给李叔：“您记着这三条——第一，每月查AFP，每3个月做肝脏超声；第二，每天吃抗病毒药（恩替卡韦），不能漏；第三，大便要软（每天1-2次），便秘就喝乳果糖。”他女儿认真记在手机备忘录里：“护士，我爸要是偷偷喝酒怎么办？”“您就说‘爸，您答应过小外孙要去动物园的’——亲情是最好的监督。”08总结总结No.3现在，李叔术后6个月了。上周他来复查，进门就喊：“小周护士！我AFP正常了，超声说肝里没东西！”他手里提着一袋苹果：“自家种的，甜！”那一刻，我突然想起刚入院时他攥着CT片的手——现在，那双手稳稳地拍在我肩上，暖烘烘的。原发性肝癌手术治疗是一场“生命保卫战”，手术医生切除的是“看得见的肿