内科学总论败血症诊疗要点课件

内科学总论败血症诊疗要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在感染科和ICU工作了十余年的临床护士，我深刻体会到败血症（Sepsis）是内科领域最具挑战性的急危重症之一。记得去年冬天一个夜班，急诊送来了一位高热40℃、意识模糊的患者，家属哭着说“他就只是手上划了个小口子，怎么突然这么严重？”那一刻我便意识到，败血症的“隐匿性”和“暴发性”常让患者和家属措手不及。败血症是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），当炎症失控时，可进展为感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至死亡。据统计，全球每年约有5000万败血症病例，死亡率高达15%-30%，且随着耐药菌的增多，这一数字仍在攀升。对我们临床工作者而言，早期识别、精准干预、全程细致护理，是改善患者预后的关键。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角梳理败血症的诊疗要点，希望能为同仁们提供一些临床参考。02病例介绍病例介绍去年8月，我们科收治了45岁的张师傅。他是工地工人，入院前3天左手被钢筋划伤，当时仅用纸巾简单包扎，未就医。2天前开始寒战、高热（最高39.8℃），伴乏力、食欲减退；入院当天出现意识模糊、四肢湿冷，家属紧急送医。急诊查体：T39.5℃（腋温），P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中）；意识嗜睡，呼之能应但回答欠准确；左手背可见3cm×2cm红肿创面，局部皮温高，有脓性渗出；全身皮肤散在瘀点，以双下肢为著；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛；尿量约20ml/h（留置尿管）。实验室检查：白细胞18.6×10⁹/L（中性粒89%），血小板78×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）215mg/L，病例介绍降钙素原（PCT）12.8ng/ml；血乳酸3.2mmol/L；血培养（入院时）回报：金黄色葡萄球菌（对苯唑西林敏感）；凝血功能：PT16.2秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），D-二聚体2.3μg/ml；动脉血气：pH7.32，PaO₂88mmHg，BE-4.1mmol/L。诊断：①败血症（金黄色葡萄球菌）；②感染性休克；③左手背皮肤软组织感染；④凝血功能异常（DIC早期）。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，我们的护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如休克、器官功能），也要关注潜在风险（如感染扩散、凝血异常）。以下是我们的评估过程：健康史评估通过与家属沟通，了解到张师傅既往体健，无糖尿病、免疫缺陷等基础病，但长期户外工作，皮肤易受伤；此次受伤后未规范清创，且因“怕麻烦”未就医，是感染进展的重要诱因。身体状况评估生命体征：血压低（需血管活性药物维持）、心率快（代偿性）、呼吸急促（可能为代谢性酸中毒代偿或早期ARDS）、高热（炎症反应活跃）。01皮肤黏膜：创面红肿渗脓（局部感染灶未控制）、全身瘀点（警惕DIC导致的微血栓或出血）、四肢湿冷（休克早期外周灌注不足）。02意识状态：嗜睡（脑灌注不足或毒素影响），需动态观察是否进展为昏迷。03器官功能：尿量少（肾灌注不足，警惕急性肾损伤）；血气提示代谢性酸中毒（组织缺氧）。04实验室及辅助检查评估重点关注感染指标（PCT、CRP显著升高，提示细菌感染严重）、凝血功能（PT/APTT延长、D-二聚体升高，符合DIC早期表现）、乳酸（反映组织缺氧程度，需动态监测下降速度）、血培养（明确病原体，指导抗生素调整）。心理社会评估张师傅清醒时反复说“没想到小伤会这样”，家属则焦虑自责，担心费用和预后。他们对败血症的认知几乎为零，亟需心理支持和健康指导。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：依据：BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），四肢湿冷，尿量＜0.5ml/kg/h（张师傅体重70kg，尿量仅20ml/h）。1.组织灌注无效（外周及肾）与感染性休克导致的血管扩张、微循环障碍有关体温过高与金黄色葡萄球菌感染及炎症反应有关依据：T39.5℃，PCT、CRP显著升高。3.潜在并发症：DIC、多器官功能障碍（MODS）与败血症导致的凝血功能异常、炎症风暴有关4.营养失调（低于机体需要量）与高热、食欲减退、分解代谢增加有关在右侧编辑区输入内容依据：血小板降低（78×10⁹/L），PT/APTT延长，D-二聚体升高；乳酸升高（3.2mmol/L）。依据：入院前3天进食少，乏力明显。焦虑与疾病进展快、缺乏相关知识、担心预后有关依据：患者及家属反复询问“能不能治好”“会不会留后遗症”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“稳定生命体征-控制感染-预防并发症-支持康复”。（一）组织灌注无效：目标24小时内尿量≥0.5ml/kg/h，MAP≥65mmHg（平均动脉压）液体复苏监测：严格记录每小时尿量，动态监测中心静脉压（CVP）（目标8-12mmHg）；遵医嘱快速输注晶体液（最初3小时输注30ml/kg，约2100ml），观察是否出现肺水肿（听诊肺部啰音、呼吸频率）。血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.05μg/kg/min起始，根据血压调整剂量；使用微量泵精确控制，避免药液外渗（一旦外渗，立即用酚妥拉明局部封闭）。末梢循环观察：每小时触摸四肢温度，观察甲床毛细血管再充盈时间（正常＜2秒），若＞3秒提示灌注仍不足。护理目标与措施（二）体温过高：目标48小时内体温降至38.5℃以下并维持稳定物理降温：头部冰枕、温水擦浴（避开胸前区、腹部）；高热时（＞39℃）使用降温毯，设定温度36-37℃，密切监测体温变化，避免过低导致寒战（加重耗氧）。药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药影响凝血），用药后30分钟复测体温并记录；注意出汗情况，及时更换衣物，防止受凉。病因控制：配合医生完成创面清创（我们科的伤口专科护士为张师傅彻底清除了脓性分泌物，用银离子敷料覆盖），确保抗生素按时输注（万古霉素每12小时一次，严格控制输注时间＞1小时，避免红人综合征）。潜在并发症：目标住院期间不发生严重DIC或MODSDIC观察：每4小时观察皮肤瘀点是否增多、有无鼻出血/牙龈出血，监测凝血功能（q12h）；避免有创操作（如反复静脉穿刺），注射后按压5分钟以上。01器官功能监测：每2小时听诊双肺呼吸音（警惕ARDS），观察意识变化（GCS评分）；动态监测血肌酐（SCr）、乳酸（目标2小时内下降≥10%）、血气分析。02炎症风暴干预：协助医生留取血培养（寒战高峰期2次，间隔1小时），确保抗生素在入院1小时内使用（张师傅的首剂万古霉素在入院40分钟内输注）；遵医嘱使用乌司他丁等炎症因子抑制剂。03潜在并发症：目标住院期间不发生严重DIC或MODS（四）营养失调：目标1周内每日摄入热量达1500-1800kcal肠内营养优先：张师傅意识清楚后，先予少量温水试饮，无呛咳后过渡到匀浆膳（50ml/h泵入），逐步增加至全量（2000ml/d）；若不耐受（腹胀、腹泻），加用胃肠动力药（如莫沙必利）。肠外营养补充：白蛋白32g/L（偏低），遵医嘱输注人血白蛋白10gqd，同时补充维生素B/C；监测血糖（败血症患者易应激性高血糖，目标控制在7.8-10mmol/L）。焦虑：目标3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗有效沟通：每日晨交班后，我会花5分钟向张师傅和家属解释“今天的治疗重点是什么”（如“今天主要观察尿量和体温”），用通俗语言说明“为什么要测这么多血”“为什么不能随意调快输液”。心理支持：张师傅担心工地误工，我便联系主管医生开具诊断证明，并安慰他“身体好了才能赚钱”；家属夜间陪护疲惫，我们提供折叠床，指导轮流休息。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理败血症的并发症往往“来势汹汹”，早发现、早干预是关键。结合张师傅的情况，我们重点关注以下三类：感染性休克进展观察要点：血压是否需更高剂量血管活性药物维持？尿量是否再次减少？乳酸是否上升？皮肤是否从湿冷转为花斑（提示微循环衰竭）？护理干预：若乳酸＞4mmol/L或MAP＜65mmHg持续1小时，立即通知医生，必要时加用肾上腺素或启动床旁血滤（CRRT）。DIC观察要点：除了皮肤瘀点，还要注意有无呕血、黑便（消化道出血）、血尿（肾出血）；实验室指标关注血小板是否进行性下降（＜50×10⁹/L）、纤维蛋白原（FIB）是否＜1.5g/L。护理干预：一旦出现出血倾向，立即停用抗凝药物（如低分子肝素），准备输注血小板、冷沉淀；操作时动作轻柔（如口腔护理用软毛牙刷）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：肺（氧合指数＜300mmHg提示ARDS）、肾（SCr＞176.8μmol/L提示急性肾损伤）、肝（ALT/AST升高＞2倍）、脑（GCS评分＜12分）。护理干预：ARDS患者需协助翻身拍背（每2小时一次），指导深呼吸；急性肾损伤患者严格记录出入量，限制液体入量（前一日尿量+500ml）。张师傅住院第3天，曾出现尿量骤降至10ml/h，乳酸升至4.1mmol/L，我们立即通知医生，调整去甲肾上腺素剂量并加用小剂量多巴胺，2小时后尿量回升至30ml/h，乳酸降至3.5mmol/L，成功避免了CRRT。12307健康教育健康教育败血症的预后与患者的自我管理密切相关，我们的健康教育需贯穿住院全程，重点包括：疾病知识普及用“小伤口也可能大问题”的案例，向张师傅解释：皮肤是人体第一道防线，受伤后需用碘伏消毒、无菌敷料覆盖，若出现红肿热痛或发热，必须24小时内就医。用药指导强调抗生素需足疗程使用（张师傅的疗程为2周），不可自行停药；出院后若需口服抗生素（如头孢呋辛），需观察有无皮疹、腹泻（警惕过敏或肠道菌群失调）。预防措施增强免疫力：均衡饮食（多吃瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬果），保证睡眠（每日7-8小时），戒烟限酒。定期复诊：出院后1周复查血常规、CRP、PCT，1月后复查肝肾功能；若出现发热、乏力，立即就诊。皮肤护理：户外工作者需戴手套，避免皮肤破损；如有伤口，每日消毒2次，保持干燥。心理支持张师傅出院时仍有些许担忧，我们便留下科室电话，告知“有问题随时咨询”；后来他复诊时说：“现在我伤口处理得比以前仔细多了，多亏你们当时教我。”08总结总结回顾张师傅的救治过程，我深刻体会到：败血症的护理是“细节决定成败”的艺术——从每小时的尿量记录，到每一次的体温监测；从与家属的耐心沟通，到对并发症的敏锐观察，每一个环节都可能影响患