内科学总论克山病诊疗课件

内科学总论克山病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，见过形形色色的心肌病患者，但第一次接触克山病时，仍被这种“地域烙印”鲜明的疾病震撼。那是2018年，我随医疗支援队到云南某偏远山区，当地卫生院接诊了一位12岁的小姑娘，面色苍白、气促乏力，听诊心音低钝，心电图显示ST段压低——这是我第一次在教科书外见到克山病的典型表现。克山病，因1935年黑龙江省克山县大规模暴发而得名，是一种以心肌变性、坏死及纤维化为主的地方性心肌病。虽随着硒盐普及和生活条件改善，发病率已大幅下降，但在部分贫困山区仍有散发病例。作为基层医护人员，我们必须保持警惕：它不仅是“地方病”，更是威胁患者生命的“隐形杀手”。今天，我将结合这些年接触的病例，从护理视角梳理克山病的诊疗与照护要点，希望能为同行提供参考——毕竟，对这类“老病”的重视，正是防止其“卷土重来”的关键。02病例介绍病例介绍2021年，我在科室管过一位令我印象深刻的患者王女士，52岁，来自四川大凉山某村落。她主诉“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。追问病史，王女士自幼生活在硒缺乏地区，3年前无明显诱因出现活动后胸闷，休息可缓解，未系统诊治。1周前因农忙劳累后症状加重，夜间不能平卧，尿量减少（每日约500ml），下肢水肿至膝关节。查体：体温36.5℃，脉搏102次/分（律不齐），呼吸24次/分，血压95/60mmHg；慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率118次/分，律绝对不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；肝肋下3cm，有压痛，双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：心电图示快速房颤，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（正常＜190），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25）；心脏超声：左室扩大（左室舒张末内径62mm），射血分数（EF）38%；血硒检测0.03μg/ml（正常0.08-0.20μg/ml）。结合流行病学史、临床表现及检查，确诊为慢型克山病（充血性心力衰竭期）。这个病例像一面镜子，照见了克山病的典型特征：硒缺乏地区长期居住史、隐匿起病的心肌损害、最终进展为心衰。而王女士的经历也提醒我们：早期识别、系统干预，对改善预后至关重要。03护理评估护理评估面对克山病患者，护理评估需“多维度扫描”——从疾病本身到心理社会因素，每个细节都可能影响护理决策。健康史评估首先要追根溯源：患者是否来自克山病流行区（如我国东北、西南的低硒地带）？是否有长期低硒饮食史？王女士的家乡土壤硒含量仅0.05mg/kg（正常＞0.1mg/kg），日常饮食以自产玉米、土豆为主，几乎不吃海产品或动物内脏，这是典型的硒摄入不足背景。此外，需询问既往是否有类似发作、治疗经过（如是否用过洋地黄或利尿剂）、是否合并感染（上呼吸道感染常是心衰加重诱因）。身体状况评估重点关注心功能状态：症状：有无劳力性呼吸困难（如爬2层楼即气促）、夜间阵发性呼吸困难（需高枕或坐起缓解）、咳嗽（白色泡沫痰，若为粉红色泡沫痰提示急性肺水肿）；是否伴乏力、纳差（右心衰导致胃肠道淤血）、少尿（肾灌注不足）。王女士入院时已出现夜间不能平卧，提示心功能Ⅳ级（NYHA分级）。体征：监测生命体征（低血压、快心率常见）；观察发绀程度（口唇、甲床）、颈静脉充盈情况（反映右房压力）；肺部听诊有无湿啰音（左心衰肺淤血）；心脏叩诊（心界扩大）、听诊（心律失常、杂音）；触诊肝大及压痛（右心衰肝淤血）；双下肢水肿程度（用“+”标记范围）。王女士的颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿，均提示右心衰竭。辅助检查解读需重点关注：心电图：克山病常见ST-T改变、QT间期延长、房室传导阻滞、房颤（王女士的快速房颤即与此相关）；心脏超声：左室扩大、室壁运动减弱、EF降低（＜40%提示心功能严重受损）；血硒检测：低于0.08μg/ml支持诊断；心肌酶：急性期CK、CK-MB升高（提示心肌坏死），慢性期可正常或轻度升高。心理社会评估克山病多为慢性病程，患者常因反复住院、劳动能力下降产生焦虑（王女士曾说“拖累家里，不如不治了”）；经济负担（农村患者医保覆盖有限）、家庭支持（子女外出务工，独居老人居多）也是重要评估点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，克山病患者常见护理诊断如下（以王女士为例）：气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关依据：患者气促（呼吸24次/分）、口唇发绀、双肺底湿啰音。活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据：日常活动（如穿衣、如厕）即感乏力，NYHA心功能Ⅳ级。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿（++）、肝大、尿量减少（＜600ml/日）。潜在并发症：心律失常、心源性休克、电解质紊乱依据：心电图示快速房颤，长期使用利尿剂（可能导致低钾）。焦虑与疾病反复、经济压力有关依据：患者自述“担心治不好，家里还有地要种”。这些诊断环环相扣：心衰导致气体交换和活动能力下降，体循环淤血引发水肿，而疾病负担又加重心理压力——护理需“靶向”解决每个问题，同时兼顾整体。05护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：48小时内呼吸频率≤20次/分，发绀减轻氧疗护理：低流量吸氧（2-4L/min），维持血氧饱和度≥95%。王女士入院时SpO₂88%，予鼻导管吸氧后升至92%，后调整为3L/min，2小时后SpO₂稳定在95%。体位管理：取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量，减轻肺淤血。指导患者咳嗽排痰（必要时雾化吸入），避免痰液阻塞加重缺氧。病情监测：每2小时听诊肺部啰音变化，若湿啰音范围扩大或出现哮鸣音，警惕急性肺水肿，需立即通知医生。（二）活动无耐力——目标：1周内可完成床边如厕（活动后心率≤110次/分，无明显护理目标与措施气促）分级活动指导：急性期（心功能Ⅳ级）绝对卧床，生活由护士协助；症状缓解后（心功能Ⅲ级）逐步坐起、床边活动（每日3次，每次5分钟）；心功能Ⅱ级时可室内慢走（每日2次，每次10分钟）。王女士入院第3天，心衰控制后，我们扶她坐于床沿10分钟，未诉不适；第5天可在病房内缓慢行走20步。营养支持：予高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋羹、新鲜蔬菜），避免产气食物（如豆类）加重腹胀。王女士因胃肠淤血食欲差，我们联系营养科定制了“少食多餐”方案（每日6餐，每餐150ml），2天后食欲渐恢复。护理目标与措施（三）体液过多——目标：3天内尿量≥1500ml/日，下肢水肿减轻Ⅰ度出入量管理：准确记录24小时尿量（使用量杯），限制钠盐（＜3g/日）、水分（入量=前1日尿量+500ml）。王女士入院时尿量500ml，我们指导她避免咸菜、腌肉，每日饮水控制在1000ml内。利尿剂观察：遵医嘱予呋塞米20mg静推（晨8点），用药后每小时记录尿量（王女士用药2小时后尿量达200ml）。监测血钾（呋塞米易致低钾，王女士用药第2天血钾3.2mmol/L，予口服补钾）。皮肤护理：水肿部位垫软枕（如小腿下垫棉垫），每日温水擦拭2次，观察有无压红（王女士入院时脚踝皮肤发亮，3天后水肿减轻，皮肤弹性恢复）。护理目标与措施（四）潜在并发症——目标：住院期间无严重心律失常、休克或电解质紊乱心律失常监测：持续心电监护，重点观察房颤患者的心室率（目标控制在60-100次/分）。王女士入院时心室率118次/分，遵医嘱予胺碘酮0.2gtid，3天后心室率降至85次/分。若出现室性早搏＞5次/分或RonT现象，立即报告医生。心源性休克预防：急型克山病易发生休克（表现为血压＜90/60mmHg、意识淡漠、四肢湿冷），需每小时监测血压（王女士属慢型，血压95/60mmHg，未达休克标准，但仍需警惕）。电解质监测：利尿剂治疗期间，每日查电解质（王女士住院7天，查钾4次，及时纠正了低钾）。护理目标与措施（五）焦虑——目标：3天内患者自述“安心配合治疗”，家属参与照护心理疏导：主动倾听王女士的担忧（“家里猪没人喂”“娃在外打工”），用通俗语言解释病情（“您的心脏就像累坏的泵，现在吃药、休息就是帮它恢复”），介绍成功病例（“去年有位大叔和您情况类似，现在能种点菜了”）。家属教育：联系王女士的女儿视频沟通，指导其“每天打10分钟电话，说些家里的好消息”。入院第2天，女儿寄来家乡照片（院坝里的花、活泼的小外孙），王女士看后红着眼说：“我得好好治，回去看娃。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理克山病的并发症是护理的“高危区”，稍有疏忽可能危及生命。结合临床经验，需重点关注以下3类：心律失常观察要点：患者是否有心悸、头晕（脑供血不足）、黑矇（严重心动过缓）；心电监护是否出现室速（连续3个以上室早）、高度房室传导阻滞（P波与QRS波无关）。护理措施：对频发室早患者，避免情绪激动（如家属争吵时及时劝阻）、保持大便通畅（必要时用开塞露，避免屏气增加心脏负担）；安装临时起搏器患者，需固定电极导线，观察穿刺处有无渗血，记录起搏频率（王女士未涉及此情况，但我们科曾有急型患者安装过）。急性左心衰竭（肺水肿）观察要点：是否突发严重呼吸困难（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。护理措施：立即取端坐位（双腿下垂），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇，降低肺泡表面张力）；遵医嘱静推毛花苷丙（西地兰）0.4mg、呋塞米40mg，同时安慰患者“我们在全力处理，别紧张”（曾有患者因恐慌加重缺氧，需同步心理安抚）。心源性休克观察要点：多见于急型克山病，表现为血压骤降（＜80/50mmHg）、意识模糊、皮肤湿冷、尿量＜20ml/h。护理措施：快速建立两条静脉通路（一条补液，一条用血管活性药如多巴胺）；保暖（加盖棉被，避免冷敷加重外周血管收缩）；每15分钟监测血压、心率、尿量，记录意识状态（曾参与抢救一位14岁急型患者，因发现及时，经补液、升压后转危为安）。07健康教育健康教育克山病的“可防可控”，很大程度依赖健康教育——这不仅是出院指导，更是阻断“地域发病链”的关键。疾病知识宣教用“接地气”的语言解释：“克山病和咱们这儿的土壤缺硒有关，就像庄稼缺肥长不好，咱们的心脏细胞也缺‘硒肥料’。”强调早期症状（活动后气促、乏力）的重要性，提醒“别硬扛，早看病能保住心脏功能”。饮食指导21补硒：多吃含硒高的食物（如动物肝脏、海产品、坚果），王女士出院时，我们送了她一本《低硒地区补硒食谱》，标注了当地能买到的食物（如鸡蛋、蘑菇）；营养均衡：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、胡萝卜）、水果（如猕猴桃、苹果），避免暴饮暴食（曾有患者因春节吃太多腊肉诱发心衰）。限盐限水：心衰患者需长期低盐（＜3g/日），避免腌菜、酱菜；水肿时每日饮水＜1500ml（用带刻度的杯子）；3用药指导231利尿剂：告知“早上吃，避免晚上起夜影响休息”，提醒“尿量变多、腿不肿了也不能自己停药”，教会看尿色（深黄提示饮水不足）；洋地黄类药物：强调“必须按时按量吃，出现恶心、看东西发黄要马上停药并联系医生”（王女士服用地高辛0.125mgqd，我们让她女儿记用药日记）；硒制剂：指导“餐后服用（减少胃肠刺激），长期服用3-6个月后复查血硒”。生活方式干预避免诱因：注意保暖（冬季是心衰高发季），预防感冒（建议接种流感疫苗）；避免劳累（农忙时让家人分担重活，王女士的女儿答应回家帮忙收玉米）；1自我监测：教会患者数脉搏（房颤患者需数1分钟）、记尿量（准备专用尿壶）、看水肿（每天同一时间按脚踝）；2定期随访：出院后1个月复查心脏超声、血硒，3个月复查心电图，有症状随时就诊。308总结总结写这篇课件时，我翻出了王女士出院时的合影——她穿着洗得发白的蓝布衫，却笑得很灿烂：“护士，我回家能自己做饭了！”这是对护理工作最好的回报。克山病虽“老”，但护理思维要“新”：从评估时的