内科学总论溺水急救要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论溺水急救要点课件01前言前言我在急诊科工作了十二年，见过太多因意外而紧急送医的患者。但溺水事件总能让我心头一紧——水，这个生命之源，有时却成了最危险的“温柔陷阱”。记得去年7月的一个傍晚，急诊科的电话突然急促响起：“120，城南水库有一名14岁男孩溺水，已打捞上岸，无自主呼吸，正在转运！”那通电话后的2小时，我们团队与死神展开了一场激烈的拉锯战。溺水，是全球非故意伤害致死的第三大原因，我国每年约有5.7万人因溺水死亡，其中儿童和青少年占比超过50%。它的特殊性在于，从“落水”到“呼吸停止”可能仅需2-4分钟，而脑组织完全缺氧超过4-6分钟就会发生不可逆损伤。作为医护人员，我们必须掌握一套快速、精准且人性化的急救流程，既要争分夺秒挽救生命，更要关注患者后续的功能恢复与心理重建。今天，我将结合这起真实病例，从临床护理视角梳理溺水急救的核心要点，希望能为同仁们提供一份“有温度的急救指南”。02病例介绍病例介绍去年7月20日18:15，14岁男性患者小陈被120送入我院急诊科。据陪同的家属和救生员描述：患者下午与同学在水库野泳，因离岸过远体力不支，挣扎约3分钟后沉入水中，5分钟后被救生员捞起。现场已行3轮心肺复苏（CPR），但患者仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大（直径约5mm），对光反射消失。18:20入抢救室时，患者生命体征：心率42次/分（心电监护显示窦性心动过缓），呼吸0次/分（仅靠球囊面罩辅助通气），血压78/45mmHg（低血压），体温33.5℃（低体温），血氧饱和度（SpO₂）58%（未吸氧状态）。查体见：口鼻腔大量泡沫样分泌物，胸廓无自主起伏，双肺可闻及广泛湿啰音，腹部膨隆（胃内大量积水），四病例介绍肢湿冷，甲床发绀。这是一例典型的“淡水溺水合并心跳呼吸骤停”病例。淡水渗透压低于血浆，大量吸入后会快速进入血液循环，导致血液稀释、溶血和低钠血症；同时，水对气道的机械性阻塞会引发严重缺氧，两者共同作用加重多器官损伤。03护理评估护理评估面对小陈这样的患者，我们首要的任务是通过“快速-系统-动态”的评估，明确损伤程度并指导急救。护理评估需贯穿整个救治过程，我将其总结为“五维评估法”：呼吸功能评估（最紧急）213气道通畅性：口鼻腔可见泥沙、水草等异物，需立即清理；呼吸频率与节律：无自主呼吸，球囊辅助通气时阻力大（提示肺水肿或气道痉挛）；氧合状态：SpO₂仅58%，需高流量吸氧（15L/min）并准备气管插管；4肺部体征：双肺满布湿啰音，提示肺泡水肿或肺不张。循环功能评估（次紧急）血压：低血压（78/45mmHg），考虑低血容量（呕吐、利尿）或心泵功能衰竭；外周灌注：四肢湿冷、甲床发绀、毛细血管再充盈时间＞3秒（正常1-2秒），提示组织灌注不足。心率与心律：窦性心动过缓（42次/分），需警惕进展为室颤；神经系统评估（决定预后）瞳孔：双侧散大（5mm），对光反射消失（提示严重脑缺氧）；肌张力：四肢松软，无自主活动（中枢神经抑制）。意识状态：GCS评分3分（E1V1M1），深度昏迷；010203体温评估（常被忽视的关键点）患者体温33.5℃（轻度低体温，32-35℃），低体温会抑制酶活性、减缓代谢，但也可能掩盖病情进展；需持续监测肛温（更准确），避免复温过快导致“复温休克”。其他系统评估消化系统：腹部膨隆，叩诊鼓音（胃内积水约500ml），需留置胃管减压；电解质与血气：急查结果显示：血钾3.0mmol/L（低血钾），血钠128mmol/L（低血钠），pH7.15（酸中毒），PaO₂42mmHg（严重低氧血症），PaCO₂68mmHg（高碳酸血症）。这些数据像一张“病情地图”，让我们清晰看到：患者已处于“呼吸循环衰竭-严重缺氧-代谢紊乱-低体温”的恶性循环中，每分每秒都在消耗器官的“生存储备”。04护理诊断护理诊断1.首优诊断：气体交换受损与肺泡水肿、气道阻塞、肺不张有关（依据：SpO₂58%，PaO₂42mmHg，双肺湿啰音）基于评估结果，我们列出了优先级明确的护理诊断（按首优、中优、次优排序）：在右侧编辑区输入内容首优诊断：心输出量减少与低体温、心肌缺氧、酸中毒有关（依据：心率42次/分，血压78/45mmHg，外周灌注差）3.中优诊断：体温过低与冷水浸泡、体热散失过多有关4.中优诊断：有感染的风险与误吸、免疫抑制、侵入性操作有关5.次优诊断：潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑水肿、急性肾损伤（AKI）在右侧编辑区输入内容（依据：口鼻腔异物，气管插管，胃管留置）（依据：肛温33.5℃，四肢湿冷）（依据：严重低氧血症，酸中毒，低血压）首优诊断：心输出量减少与低体温、心肌缺氧、酸中毒有关6.次优诊断：焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、缺乏疾病认知有关（依据：家属在抢救室外反复询问“还能救吗？”，情绪激动）这些诊断不是孤立的，而是相互关联的——气体交换受损会加重心肌缺氧，低体温会延缓代谢性酸中毒的纠正，而感染风险又可能进一步破坏已脆弱的呼吸循环功能。因此，护理措施必须“多线作战”，同时兼顾主要矛盾与次要矛盾。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“黄金1小时”急救目标：20分钟内建立有效通气，30分钟内稳定循环，1小时内将体温升至35℃以上，并预防并发症。具体措施如下：改善气体交换：打通“生命通道”目标：30分钟内SpO₂≥90%，PaO₂≥60mmHg。措施：气道管理：立即用吸痰管清理口鼻腔分泌物（吸出约200ml泡沫样液体+泥沙），随后经口气管插管（选择7.0号气管导管，确认插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称）；机械通气：设置模式为同步间歇指令通气（SIMV）+呼气末正压（PEEP）5cmH₂O（防止肺泡塌陷），初始参数：潮气量6ml/kg（约400ml），呼吸频率16次/分，氧浓度（FiO₂）100%；肺部护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），按需吸痰（每次吸痰时间＜15秒，负压-80~-120mmHg），雾化吸入布地奈德+特布他林（减轻气道炎症与痉挛）。稳定循环功能：重建“生命动力”目标：1小时内心率60-100次/分，血压≥90/60mmHg。措施：液体复苏：快速静脉输注37℃温生理盐水（先给予500ml冲击，后根据血压调整），同时监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O（避免过量导致肺水肿）；血管活性药物：静脉泵入多巴胺5μg/(kgmin)（提升血压），若心率持续＜50次/分，加用阿托品0.5mg静脉注射（拮抗迷走神经兴奋）；纠正电解质紊乱：根据血气结果，静脉补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水，控制滴速＜1g/h），补钠（计算需补钠量：(142-128)×50kg×0.6=420mmol，先补1/2即210mmol，约135ml3%氯化钠）。复温：唤醒“冷却的生命”目标：2小时内肛温升至36℃。措施：外部复温：使用充气式温毯（设置温度40℃）包裹躯干（避免四肢快速复温导致冷血回心），足部用40℃温水袋（包裹毛巾防烫伤）；内部复温：输注37℃温液体（每输入1L冷血可降低体温0.25℃，温液体可逆转这一过程），必要时行膀胱灌洗（37℃生理盐水500ml灌注后回抽，重复3次）；监测体温：每15分钟测肛温1次，避免复温速度＞0.5℃/小时（过快可能诱发室颤）。预防感染：守护“脆弱的防线”目标：住院期间无肺部感染、导管相关感染。措施：无菌操作：吸痰、静脉穿刺时严格手消毒，使用无菌手套，气管插管气囊压力维持在25-30cmH₂O（防口咽分泌物误吸）；环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅留1名家属），保持湿度50%-60%（防呼吸道干燥）；感染监测：每日查血常规（关注白细胞、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP），每3天留取痰培养（观察致病菌）。心理支持：安抚“焦虑的家属”目标：30分钟内家属情绪稳定，配合治疗。措施：信息透明：由责任护士每15分钟告知抢救进展（如“已成功插管，现在正在调整呼吸机参数”“血压已升至90/60mmHg”）；情感共情：握着家属的手说：“我知道你们现在特别着急，但我们团队20年急救经验，一定全力抢救孩子。”（肢体接触比语言更有安抚力）；知识指导：简单解释“低体温是保护机制”“机械通气需要时间”，减少家属的“未知恐惧”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溺水患者即使度过急性期，仍可能面临“二次打击”——并发症。小陈在入院72小时内，我们重点监测了以下风险：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：若出现进行性呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、SpO₂持续＜90%（即使FiO₂≥60%）、胸片显示双肺浸润影，需警惕ARDS。护理：上调PEEP至8-10cmH₂O（改善氧合），限制液体入量（每日＜2000ml），监测氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300时启动肺保护策略（潮气量4-6ml/kg）。脑水肿观察：患者意识由昏迷转为烦躁（提示颅内压升高）、瞳孔不等大（一侧散大）、呕吐（喷射性）、血压升高（库欣反应）。护理：抬高床头15-30（促进静脉回流），静脉输注20%甘露醇125ml（每8小时1次），监测颅内压（目标＜20mmHg），避免过度通气（PaCO₂维持35-40mmHg，防脑血流减少）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量＜0.5ml/(kgh)持续6小时（小陈体重50kg，即＜25ml/h），血肌酐（Scr）48小时内升高≥0.3mg/dl。护理：记录每小时尿量（使用精密尿袋），限制钾摄入（避免香蕉、橘子），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。幸运的是，经过团队72小时的密切监测，小陈未出现上述严重并发症。入院第3天，他的自主呼吸恢复（呼吸频率18次/分），意识逐渐清醒（GCS评分9分）；第7天，成功脱机拔管；第14天，康复出院。07健康教育健康教育小陈出院时，他的母亲拉着我的手说：“以前总觉得溺水离我们很远，现在才知道有多危险。护士，能不能教教我们怎么预防？”这让我意识到，急救不仅是“救已病”，更要“治未病”。我们为小陈一家制定了个性化的健康教育方案，也总结了适用于大众的“溺水预防-自救-互救”指南：预防溺水：家长和监护者的“必修课”环境安全：野泳避开水库、河塘（水下可能有暗流、深坑），选择正规泳池（配备救生员、防滑设施）；健康评估：避免空腹、饱腹、饮酒后游泳，有心脏病、癫痫病史者需医生评估后再下水。儿童监护：5岁以下儿童需“伸手可及”监护（即使在浅水区），12岁以下避免单独游泳；自救：“冷静是第一法则”A保持体位：落水后不要慌乱挣扎（会加速体力消耗），采用“仰漂”姿势（口鼻露出水面，双腿轻蹬）；B呼救技巧：用单手拍水（比双手更省力），大声喊“救命”（短促有力，避免过度换气）；C防抽筋：小腿抽筋时，双手抓住脚尖向身体方向拉，同时双腿伸直（缓解后立即上岸）。互救：“智慧比勇敢更重要”“叫叫伸抛”原则：先呼叫120（叫），呼叫周围人帮忙（叫），用竹竿/树枝伸给溺水者（伸），用救生圈/衣物抛给溺水者（抛）；01避免盲目下水：不会游泳者切勿直接跳水救人（可能双双遇险），可利用浮板、泡沫等辅助工具；02救后观察：即使溺水者“看起来没事”，也需送医检查（可能存在“干性溺水”——喉痉挛导致延迟性缺氧）。0308总结总结回想起小陈从抢救室推往普通病房时，他虚弱但清晰地说：“阿姨，我以后再也不去野泳了。”那一刻，我深刻体会到：溺水急