内科学总论急性肾小管坏死诊疗课件

内科学总论急性肾小管坏死诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科工作十余年的护理人员，我常说：“急性肾损伤（AKI）是肾脏的‘急性大考’，而急性肾小管坏死（ATN）则是这场考试里最常见的‘难题’。”临床数据显示，ATN约占AKI病因的60%-70%，多由肾缺血（如大手术、严重脱水、创伤）或肾毒性物质（如造影剂、氨基糖苷类抗生素、重金属）引发。它起病急、进展快，若护理不当，可能从可逆的“肾小管损伤”演变为不可逆的“肾功能衰竭”，甚至危及生命。记得去年冬天，急诊科转诊来一位58岁的建筑工人，因高温作业后未及时补水，出现少尿、乏力4天。当时他的血肌酐已飙升至450μmol/L（正常53-106），尿量每小时仅15ml——这是典型的ATN少尿期表现。那次经历让我更深刻意识到：ATN的诊疗不仅依赖医生的精准判断，更需要护理团队“早识别、细观察、严干预”的全程参与。今天，我就结合临床案例和实践经验，与大家分享ATN的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年7月，我们科收治了一位典型的ATN患者——王师傅，56岁，建筑工人。主诉：“少尿伴乏力5天，加重2天”。现病史：患者7天前在38℃高温下连续作业8小时，未及时补充水分，当日尿量约800ml（平时约1500ml），未在意；次日尿量降至400ml，伴头晕、恶心；5天来尿量持续减少，近2日每日仅约150ml，且出现双下肢水肿、食欲差、乏力明显，遂来就诊。既往史：体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史；近1月未服用中药或保健品，无造影检查史。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（平时120/80）；神志清，精神萎靡，颜面部轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：血常规：Hb135g/L（正常），WBC10.2×10⁹/L（轻度升高）；肾功能：血肌酐（Scr）480μmol/L，血尿素氮（BUN）22mmol/L（正常2.9-7.5）；电解质：血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.5），血钠132mmol/L（正常135-145）；尿常规：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿蛋白（+），尿沉渣见肾小管上皮细胞管型；肾脏超声：双肾体积稍增大，皮质回声增强。结合病史（肾前性缺血未及时纠正进展为肾性损伤）、临床表现（少尿、水肿）及检查结果，医生确诊为“急性肾小管坏死（少尿期）”。03护理评估护理评估面对王师傅这样的ATN患者，护理评估需要从“病因-现状-风险”三个维度展开，就像剥洋葱一样，逐层明确问题。健康史评估：锁定病因线索ATN的核心病因是肾缺血或肾毒性损伤。我们详细追问王师傅：“高温作业时有没有大量出汗？有没有喝盐水或功能饮料？”他说：“想着忍忍就下班了，只喝了两瓶矿泉水。”这提示他存在严重的容量不足，肾灌注持续减少，最终导致肾小管缺血坏死。此外，排除了药物、感染等其他肾毒性因素，确认主因是“肾前性缺血未纠正”。身体状况评估：动态监测关键指标尿量与肾功能：少尿是ATN少尿期的标志（24小时尿量＜400ml）。王师傅入院时每小时尿量仅约6ml（150ml/24h），Scr每日上升约100μmol/L，提示肾小管损伤活跃。生命体征与容量状态：BP145/90mmHg（平时正常），可能与水钠潴留有关；双下肢水肿（++）、颜面部水肿，提示体液过多。电解质与酸碱平衡：血钾5.2mmol/L（临界高值），血钠132mmol/L（稀释性低钠），需警惕高钾血症进展（少尿期易发生）。营养状况：食欲差、乏力，近5天进食量不足平时1/3，存在潜在营养不良风险。辅助检查解读：抓住早期预警信号尿比重降低（1.010）、尿沉渣见肾小管上皮细胞管型，是ATN的特征性表现；血肌酐/尿素氮比值＜10:1（正常约10-20:1），提示肾性损伤（肾前性多＞20:1）。这些指标帮助我们区分ATN与其他类型AKI，为后续护理提供方向。心理社会评估：关注“看不见的负担”王师傅是家里的主要经济来源，住院后反复问：“我啥时候能回去干活？会不会留后遗症？”妻子在旁抹泪，担心住院费用。我们观察到他眉头紧锁、睡眠差（每晚仅睡3-4小时），焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。心理压力可能影响依从性，需重点干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出王师傅的主要护理问题，优先级从高到低如下：1.体液过多与肾小管重吸收功能障碍、水钠潴留有关在右侧编辑区输入内容依据：24小时尿量＜400ml，双下肢凹陷性水肿（++），BP升高（145/90mmHg）。有高钾血症的风险与少尿、组织分解代谢增加有关依据：近5天进食量少，主诉“吃不下饭”，血清前白蛋白200mg/L（正常250-400），提示近期营养不足。在右侧编辑区输入内容3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、限制蛋白质摄入有关依据：血钾5.2mmol/L（临界值），少尿期钾排出减少，且患者食欲差、肌肉分解可能释放钾。焦虑与疾病进展快、担心预后及经济负担有关依据：反复询问预后，GAD-7评分12分，睡眠质量差。有感染的风险与免疫力下降、卧床及侵入性操作有关依据：WBC轻度升高（10.2×10⁹/L），患者乏力明显、活动减少，留置导尿管（监测尿量）增加感染风险。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，核心是“稳容量、防高钾、补营养、缓焦虑、控感染”。目标1：患者2周内尿量逐渐增加（每日＞400ml），水肿减轻，BP维持在130/85mmHg以下措施：精准监测出入量：每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋），每日8点测量体重（晨起空腹、排尿后），目标体重每日下降0.2-0.5kg（提示体液减少）。王师傅入院第3天，我们发现他夜间尿量突然增至80ml（前一日仅150ml），立即报告医生，调整补液方案。护理目标与措施严格限制入量：入量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。王师傅前一日尿量150ml，当日入量控制在650ml（包括输液、饮水、食物含水量）。我们用带刻度的水杯给他饮水，家属起初不理解：“多喝水不是对肾好吗？”我们解释：“现在肾脏排不出去，喝多了会肿得更厉害，甚至心衰。”利尿剂使用护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推，用药后每小时监测尿量，观察有无低钾（乏力、腹胀）、低钠（头晕）等副作用。王师傅用药后2小时尿量增至30ml，4小时累计100ml，提示对利尿剂敏感。目标2：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，无高钾血症表现（如心率减慢、ECGT波高尖）措施：护理目标与措施饮食控钾：禁止食用高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），王师傅喜欢吃腌菜，我们特意提醒家属“腌菜用的是钾盐，也不能吃”；改用苹果、梨等低钾水果。动态监测血钾：每日查电解质（少尿期每1-2天1次），王师傅入院第2天血钾升至5.4mmol/L，立即报告医生，予葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）。观察高钾症状：每4小时听心率（正常60-100次/分），王师傅曾诉“心慌”，立即做心电图，提示T波高尖（血钾5.6mmol/L），配合医生紧急处理后好转。目标3：住院期间血清前白蛋白升至250mg/L以上，患者主诉“食欲改善”措施：护理目标与措施低蛋白、高热量饮食：蛋白质0.6-0.8g/(kgd)（王师傅60kg，约36-48g/日），以优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）为主；热量35kcal/(kgd)（约2100kcal/日），用麦淀粉（低蛋白主食）替代普通面粉，增加藕粉、蜂蜜补充热量。促进食欲：提供清淡、易消化的半流食（如小米粥、鸡蛋羹），避免油腻；餐后含服陈皮糖（刺激唾液分泌），王师傅说：“这糖挺管用，嘴里没那么苦了。”必要时营养支持：王师傅入院第5天仍食欲差，予肠内营养剂（瑞代）500ml/日鼻饲，逐渐过渡到口服。目标4：患者焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑），能配合治疗措施：护理目标与措施疾病知识宣教：用“肾单位工作原理”图解释ATN的可逆性（肾小管细胞可再生），告诉王师傅：“你的肾脏就像被‘累晕’了，现在我们帮它减负，等它缓过来就能工作了。”他半信半疑：“真的能好？”我们拿出之前类似患者的康复案例（尿量恢复、Scr下降的记录），他才渐渐放下心。经济支持沟通：联系医院社工，协助申请大病救助；与家属单独沟通：“现在最关键是控制病情，后续费用可以慢慢解决。”王师傅妻子后来哭着说：“你们不仅治身体，还治心病。”放松训练：教王师傅深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每晚睡前听轻音乐，他说：“听着音乐，感觉没那么慌了。”目标5：住院期间无感染发生（体温正常，WBC≤10×10⁹/L）护理目标与措施措施：无菌操作：留置导尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平（防反流）；王师傅说：“你们擦的时候凉凉的，比我自己洗得干净。”口腔护理：用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口（防真菌感染），每日3次，观察口腔黏膜有无溃疡、白斑。活动指导：协助床上翻身（每2小时1次），按摩受压部位（骶尾部、脚踝），预防压疮；王师傅乏力缓解后，鼓励床边坐立（每日2次，每次10分钟），逐步增加活动量。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ATN的并发症就像“潜伏的炸弹”，稍不注意就可能引爆。我们重点关注以下3类：高钾血症——最危急的并发症观察要点：除了监测血钾，还要注意患者有无肌无力（尤其是下肢）、心律失常（心悸、头晕）。王师傅入院第3天，晨起说“腿没力气，站不起来”，我们立即查心电图（提示QRS波增宽）、血钾（5.8mmol/L），确诊高钾血症。护理关键：立即建立静脉通道（避免手背小静脉，选肘正中静脉），遵医嘱推注10%葡萄糖酸钙10ml（10分钟内），同时输注50%葡萄糖50ml+胰岛素10U（促进钾向细胞内转移）。治疗后30分钟复查血钾降至5.2mmol/L，王师傅说：“腿慢慢有劲儿了。”代谢性酸中毒——最易被忽视的并发症观察要点：患者呼吸深快（Kussmaul呼吸）、主诉“胸闷、乏力加重”。王师傅入院第4天，呼吸频率增至24次/分（平时20次），血气分析提示pH7.28（正常7.35-7.45），HCO₃⁻16mmol/L（正常22-27），确诊代谢性酸中毒。护理关键：轻度酸中毒（pH＞7.2）可通过补液纠正；中重度（pH≤7.2）需静滴5%碳酸氢钠。我们协助王师傅取半卧位（改善呼吸），监测血气变化，2小时后pH升至7.32，呼吸频率降至22次/分。尿毒症综合征——进展期的标志观察要点：当Scr＞707μmol/L（尿毒症期），患者会出现恶心、呕吐（尿素刺激胃肠道）、皮肤瘙痒（毒素蓄积）、意识改变（尿毒症脑病）。王师傅Scr最高达520μmol/L（未到尿毒症期），但仍有恶心，我们予甲氧氯普胺（胃复安）肌注，餐后含服姜片（民间方法，他说“管用”），症状缓解。07健康教育健康教育ATN患者出院后仍需“长期护航”，我们的教育重点是“防复发、早识别、遵医嘱”。疾病知识：破除误区“ATN好了就没事？”——不！约10%患者可能进展为慢性肾脏病（CKD），需终身关注肾功能。我们告诉王师傅：“你的肾小管细胞在修复，但要给它时间，至少3个月内不能太累。”饮食指导：“三控一补”控水：尿量正常后（每日＞1500ml），仍需记录24小时尿量，入量=尿量+500ml（避免水肿）；控钾：即使恢复期，也需避免高钾食物（如冬枣、榴莲），吃蔬菜前用热水焯1分钟（去钾）；控盐：每日盐＜5g（约1啤酒盖），避免腌制品；补蛋白：恢复期可逐渐增加蛋白至1.0g/(kgd)（如60kg患者，每日60g蛋白，约3个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）。用药指导：“两不原则”不自行用药：避免肾毒性药物（如布洛芬、庆大霉素），就诊时主动告知医生“我得过ATN”；不随意停药：若需用利尿剂（如氢氯噻嗪），需按医嘱服用，避免自行增减（影响尿量）。王师傅出院时带了一张“肾毒性药物清单”，他说：“我让儿子存在手机里，买药前先查。”复诊提醒：“三个时间点”出院1周：复查Scr、血钾（评估恢复情况）；1出院1个月：查尿常规、肾脏超声（看肾小管修复、有无肾萎缩）；2出院3个月：评估GFR（肾小球滤过率），若＜60ml/min/1