消化内科核心疾病食管裂孔疝手术治疗课件

消化内科核心疾病食管裂孔疝手术治疗课件演讲人01食管裂孔疝手术治疗课件02前言前言站在消化内科的护士站里，我常常望着走廊尽头的手术室门——那扇门后，躺着被食管裂孔疝折磨多年的患者。这个病，说起来不算“罕见”，但对患者而言，却是日复一日的煎熬：反酸像烧红的铁水漫过胸骨，夜间平卧时更甚；进食后腹胀如鼓，连最普通的馒头都能引发哽噎；更有甚者，因长期反流导致食管黏膜糜烂、贫血，生活质量降到谷底。我记得科主任常说：“食管裂孔疝不是‘小毛病’，它是解剖结构的异常，单纯靠药物只能控制症状，疝囊持续存在就像一颗‘定时炸弹’，可能引发胃扭转、出血，甚至嵌顿坏死。”所以，当患者出现药物无法控制的反流、食管狭窄或反复呼吸道感染时，手术修补裂孔、重建抗反流机制，几乎是唯一的“破局之道”。前言这些年，随着腹腔镜技术的成熟，我们见证了太多患者从术前蜷着身子捂胸口，到术后挺直腰板喝稀粥的转变。但手术成功与否，从来不只是外科医生的“独角戏”——从术前评估患者能否耐受麻醉，到术后监测每一滴引流液的颜色；从指导患者如何正确咳嗽排痰，到教会家属如何准备“少渣低脂”的餐食……护理团队的每一步，都像精密仪器的齿轮，环环相扣才能让整个治疗流程运转顺畅。今天，我想以最近经手的一例典型病例为线索，和大家聊聊食管裂孔疝手术治疗的全程护理——这不仅是技术的传递，更是对“以患者为中心”理念的践行。03病例介绍病例介绍“护士，我这胸口烧得睡不着，能给片药吗？”去年11月的一个夜班，58岁的张阿姨捂着胸口走进病房。她是我们科的“老熟人”了，3年前因反复反酸、胸骨后疼痛确诊为“滑动型食管裂孔疝”，一直靠抑酸药维持，但近3个月症状明显加重：白天不敢多吃，吃半碗面条就胀得想吐；夜里必须垫3个枕头才能勉强入睡，还经常被呛醒，咳得满脸通红。入院时，她的BMI是28.3（超重），有10年高血压病史（规律服药控制可），慢性咳嗽史5年（因过敏性鼻炎，秋冬季节加重）。胃镜显示：食管下段可见3条纵行糜烂（洛杉矶分级B级），齿状线上移约3cm；上消化道造影提示“食管裂孔疝（滑动型），胃食管反流”；食管测压显示下食管括约肌（LES）压力6mmHg（正常10-30mmHg），24小时pH监测提示总反流时间占比18.7%（正常＜4.2%）。病例介绍经多学科会诊（MDT），排除手术禁忌后，主管医生决定为她实施“腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术”——这是目前治疗中重度食管裂孔疝的“金标准”术式，通过缩小扩大的食管裂孔，并用胃底包绕食管下段形成抗反流瓣膜，从解剖和功能上双重解决问题。手术进行了2小时15分钟，术中见食管裂孔扩大至4cm，胃底部分疝入胸腔，分离粘连后用补片加固裂孔，并行270胃底折叠（Toupet术式，适合LES功能部分保留的患者）。术后张阿姨安返病房，带着胃肠减压管、腹腔引流管和心电监护仪，我们的护理工作，也从这里正式开始。04护理评估护理评估护理评估是制定计划的“地基”，我习惯从“术前-术中-术后”全程追踪，尤其关注与手术风险、康复相关的细节。术前评估健康史与致病因素：张阿姨的病例里藏着多个“危险信号”——58岁（中老年，膈肌韧带松弛）、BMI28.3（腹型肥胖，腹压持续增高）、慢性咳嗽（反复增加腹压，推动胃疝入胸腔）、长期便秘（排便用力时腹压骤升）。这些因素像“推手”，共同导致了食管裂孔的扩大。身体状况：除了典型的反流症状（反酸、烧心），她还存在“报警症状”——近3个月体重下降3kg（警惕食管狭窄或癌变）、偶有吞咽哽噎（提示食管下段可能因反复炎症出现纤维化狭窄）。结合胃镜和造影结果，手术指征明确。心理社会因素：术前谈话时，张阿姨拉着我的手说：“护士，我怕手术做不好，万一更难受怎么办？”她的焦虑源于对未知的恐惧——既怕术后仍有反流，又担心腹腔镜手术的创伤（虽微创，但毕竟是腹部手术）。家属方面，儿子在外地工作，老伴陪床但对护理知识了解有限，家庭支持系统需加强。术后评估术后6小时是并发症的“高发期”，我每30分钟记录一次生命体征：BP125/78mmHg（基础血压130/80mmHg），HR88次/分（基础75次/分），SPO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。她主诉“切口隐痛，能忍”（VAS评分3分），腹胀明显（因术中气腹导致），胃肠减压管引出约80ml淡绿色液体，腹腔引流管引出淡血性液体35ml（色淡、量少，属正常）。重点评估了呼吸状态——她有慢性咳嗽史，术后因疼痛不敢深呼吸，双肺底呼吸音稍弱，需警惕肺不张；腹部体征：全腹软，无压痛反跳痛，肝浊音界正常（排除腹腔出血或穿孔）；神经系统：意识清楚，四肢活动自如（排除麻醉并发症）。05护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了5项核心护理诊断，每项都紧扣张阿姨的个体情况：01急性疼痛：与手术创伤、气腹后腹腔胀气有关（术后6小时VAS评分3分，主诉切口隐痛、腹胀）。02焦虑：与担心手术效果、陌生环境及对疾病知识缺乏有关（术前反复询问“会不会复发”“多久能吃饭”）。03潜在并发症：出血、胃排空障碍、食管狭窄、肺部感染（术后腹腔引流管、胃肠减压管的观察是关键）。04知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复的相关知识（老伴问“能不能给她煮鸡汤补补”“什么时候能下床”）。05有体液不足的风险：与胃肠减压导致消化液丢失、术后禁食有关（胃肠减压每小时引流量约15ml，需监测出入量）。0606护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可实现”，措施则需“有依据、有温度”。目标1：术后48小时内疼痛缓解（VAS评分≤2分）措施：药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体类，减少阿片类药物对胃肠功能的抑制），观察用药后30分钟疼痛评分是否下降。体位干预：协助取半卧位（抬高床头30），既减轻腹部切口张力，又利用重力减少胃内容物反流（食管裂孔疝术后关键体位！）。非药物镇痛：指导张阿姨听轻音乐（她术前说喜欢民歌），用软枕垫于腰背部支撑，分散注意力。目标2：术前焦虑缓解（SAS评分下降10分）措施：术前访视：提前1天到病房，带着手术示意图和同类患者术后3天的视频（经患者同意），边指图边解释：“您的疝就像衣服破了个洞，医生会把洞缝小，再用补片加固；术后第二天就能坐起来，第三天就能喝米汤。”家属参与：拉着张阿姨老伴一起学，教他如何用“三句话”安抚：“医生说手术很顺利”“护士说您恢复得很好”“咱们明天就能慢慢喝水了”。目标3：住院期间无严重并发症发生措施：出血观察：每小时记录腹腔引流液的量、色、质（正常应为淡血性，＜100ml/24h）。术后2小时，张阿姨的引流液突然变为鲜红色，每小时约50ml，我立即通知医生，急查血常规（Hb110g/L，较术前125g/L下降），予加快补液、应用止血药，3小时后引流液转淡，Hb稳定，虚惊一场。胃排空障碍预防：术后48小时内保持胃肠减压通畅（每2小时挤压管路，避免堵塞），观察引流液性状（若引出大量胆汁样液体，提示胃潴留）。术后第2天，张阿姨腹胀减轻，肛门排气，遵医嘱停胃肠减压，开始少量饮水（每次10ml，每2小时1次）。肺部感染预防：术前教她“三步咳嗽法”——深吸气→屏气2秒→用力咳嗽（用手按压切口减轻疼痛）；术后每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内），雾化吸入（布地奈德+生理盐水）每日2次，第3天复查胸片无异常。目标4：出院前掌握饮食、活动要点措施：饮食阶梯表：用彩笔绘制“术后饮食进度条”——术后3天：温水→米汤→稀藕粉；术后1周：蒸蛋羹→软面条（无青菜）；术后2周：碎肉末粥→豆腐；1个月后：普通软食（避免糯米、坚果、油炸食品）。活动指导：术后6小时床上翻身→术后12小时坐床边（双腿下垂10分钟）→术后24小时室内慢走（每次5分钟，每日3次）。特别强调：3个月内避免提重物（＞5kg）、弯腰搬东西（增加腹压）。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理食管裂孔疝术后并发症虽不常见，但“防”永远比“治”重要。结合张阿姨的情况，我总结了4类需重点关注的并发症：出血表现：腹腔引流液呈鲜红色，＞100ml/小时；心率增快（＞100次/分），血压下降（较基础值降低20mmHg）；患者面色苍白、四肢湿冷。护理：术后24小时内每小时观察引流液，发现异常立即通知医生；建立静脉双通道，备血；安慰患者“我们在密切监测，别紧张”。胃排空障碍表现：腹胀加重、呕吐（含胆汁或胃内容物）、胃肠减压引出量＞500ml/24h；上消化道造影显示胃潴留。护理：暂禁食，持续胃肠减压；遵医嘱予莫沙必利促进胃肠动力；心理疏导（“胃需要时间恢复，就像机器刚修完要试运转”）。食管狭窄表现：术后2-4周出现吞咽哽噎，进食固体食物困难，严重时饮水呛咳。护理：早发现是关键——出院时叮嘱“如果吃馒头比术前还费劲，立即来复查”；轻度狭窄可通过食管扩张术缓解，重度需手术。肺部感染表现：发热（＞38.5℃）、咳嗽咳痰（黄脓痰）、肺部听诊湿啰音，胸片见斑片状阴影。护理：加强呼吸道管理（雾化、拍背）；留取痰培养+药敏，针对性用抗生素；指导“吹气球”训练（每日3次，每次10分钟，增加肺容量）。08健康教育健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是“把专业知识翻译成患者能听懂的‘方言’”。针对张阿姨，我分三个阶段做了指导：术前教育（重点：消除恐惧，配合准备）“您明天手术，今晚10点后不能吃饭，12点后不能喝水，但可以用棉签蘸水湿润嘴唇。”01“明早我们会给您插胃管，有点恶心但能忍，插完就不胀了。”02“现在开始练习床上排尿（拿个便盆试试），术后可能因为麻醉排不出尿。”03术后教育（重点：饮食、活动、用药）饮食：“今天能喝温水了，每次一小口，别贪多；下周可以吃鸡蛋羹，但要搅碎，像豆腐脑那样。”1活动：“您现在可以扶着墙走两步，慢慢来，别弯腰捡东西，咳嗽时用手按按肚子。”2用药：“出院后还要吃2个月奥美拉唑，每天早上空腹一片，不能自己停药，否则反流可能回来。”3出院教育（重点：长期管理，预防复发）生活方式：“减减肚子吧，体重降5斤，腹压能少一半；睡前3小时别吃东西，床头垫高15cm（用砖垫床脚，比枕头管用）。”症状监测：“如果又出现烧心、夜里呛咳，或者大便变黑（可能消化道出血），马上来医院。”复诊计划：“术后1个月复查胃镜，3个月做上消化道造影，我们科的门诊时间贴在出院小结上了。”09总结总结看着张阿姨出院那天，她特意换了件红毛衣，笑着说：“护士，我昨晚终于能平躺睡觉了，没被酸水呛醒！”那一刻，我深刻体会到：食管裂孔疝的手术治疗，是“修复解剖”与“修复生活”的双