外科学总论破伤风患者康复期康复治疗的依从性要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论破伤风患者康复期康复治疗的依从性要点课件01前言前言我从事外科护理工作十余年，见过太多因忽视小伤而酿成大患的案例。破伤风，这个被称为“外科沉默杀手”的疾病，至今仍在基层医疗中占据着不容忽视的位置。它由破伤风梭菌感染引发，以肌肉强直、阵发性痉挛为典型表现，急性期死亡率高达20%-30%。而更让我揪心的，是那些熬过了急性期却倒在康复期的患者——他们因疼痛、恐惧或认知偏差，对康复治疗“三天打鱼两天晒网”，最终遗留肌肉萎缩、关节僵硬甚至心理创伤。康复期是破伤风患者从“保命”到“回归生活”的关键阶段，康复治疗的依从性直接决定了功能恢复程度和生活质量。所谓依从性，不仅是按时做康复训练，更是患者从认知到行动的全面配合：理解治疗意义、耐受短期不适、主动参与功能锻炼、家属协同支持……这些看似琐碎的细节，往往是康复成功与否的分水岭。今天，我想结合去年经手的一例典型病例，和大家聊聊破伤风康复期依从性的那些“门道”。02病例介绍病例介绍2022年8月，52岁的张师傅被送进我们科。他是工地的钢筋工，一周前左脚被生锈铁钉扎穿，当时觉得“伤口小，挤点血就没事”，没打疫苗也没清创。3天前开始觉得“脖子发紧”，接着出现咀嚼困难、面部发僵，直到发作时全身抽搐、角弓反张，才被工友紧急送来。入院后，我们给他用了破伤风抗毒素、抗生素控制感染，地西泮解痉，同时行气管切开预防窒息。经过2周急性期治疗，他的痉挛频率从每小时3-5次降到每天1-2次，生命体征稳定，转入康复科。此时的他：意识清楚，但全身肌肉仍有持续性僵硬（尤其颈部、背部、四肢），自主翻身困难；因长期卧床，双下肢肌力2级（正常5级）；自述“肌肉像被绳子捆着，稍微动一下就疼得冒冷汗”；妻子陪床，但对康复治疗一知半解，总说“差不多得了，别折腾他”。这样的患者，康复期最大的挑战不是技术——而是如何让他和家属“坚持”。03护理评估护理评估面对张师傅，我们做了系统的康复期护理评估，这是制定依从性干预策略的基础。生理评估肌肉功能：颈部、背部肌群张力3级（改良Ashworth量表，0-4级），四肢近端肌力3级、远端2级（MMT肌力评级）；关节活动度：髋关节屈曲仅70（正常120），踝关节背屈5（正常20），存在明显挛缩倾向。疼痛程度：静息时VAS评分3分（0-10分），被动活动时升至6分，夜间因肌肉僵硬加重，常疼醒2-3次。并发症风险：长期卧床致骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部发红，未破溃），双下肢腓肠肌按压痛（提示深静脉血栓风险）。心理评估焦虑自评量表（SAS）得分58分（临界值50分），主要表现为“怕疼不敢动”“担心练不好残废”“觉得康复没个头”；01对康复治疗的认知偏差：认为“能吃饭走路就行，没必要天天做操”；02病耻感：因抽搐发作时“样子吓人”，拒绝家属以外的人探视，社交意愿低。03社会支持评估壹家庭照护者（妻子）文化程度初中，对“康复训练为什么要每天做”“疼痛到什么程度该停”等问题不清楚；肆这些评估结果像一面镜子，照出了张师傅康复路上的“拦路虎”：生理痛苦让他抗拒训练，心理恐惧削弱了主动性，家庭支持不足则可能成为“放弃”的推手。叁社区资源：所在乡镇无专业康复机构，出院后需居家康复，缺乏外部支持。贰经济压力：工地停工，仅靠积蓄治病，妻子担心康复费用“无底洞”；04护理诊断护理诊断知识缺乏（康复治疗相关）：与患者及家属对康复必要性、方法、目标认知不足有关——“不知道为什么做”是依从性差的根源。05躯体活动障碍：与肌肉张力增高、肌力下降、关节挛缩有关——活动受限本身会加重无助感，形成“越不动越僵硬，越僵硬越不想动”的恶性循环。03基于评估，我们梳理出4个核心护理诊断，每个都紧扣“依从性”这个关键词：01焦虑（中重度）：与担心康复效果、经济压力及病耻感有关——心理负担会降低治疗配合度，甚至导致“破罐子破摔”。04疼痛（中度）：与肌肉痉挛残留、长期僵硬导致乳酸堆积有关——疼痛是患者拒绝康复训练最直接的原因，若控制不好，依从性无从谈起。0205护理目标与措施护理目标与措施针对这4个诊断，我们制定了“缓解痛苦-重建信心-传递知识-协同支持”的递进式干预策略，目标只有一个：让张师傅“愿意做、坚持做、会做”。（一）目标1：7日内静息疼痛VAS≤2分，活动时≤4分，改善睡眠质量措施：药物+物理镇痛组合：在医生指导下，调整解痉药（地西泮）为夜间顿服，减少白天嗜睡；疼痛明显时，短期（3天）加用非甾体抗炎药（塞来昔布）；每日2次热敷（40℃湿热毛巾，每次20分钟）颈部、背部肌群，配合按摩（拇指指腹沿肌肉走行轻推，力度以患者“微胀不疼”为度），促进血液循环、缓解僵硬。疼痛日记管理：教张师傅用手机记录每日疼痛时间、程度及诱发因素（如“早晨起床时更疼”“翻身太急加重”），我们则根据记录调整训练时间（改在上午10点，他疼痛较轻时段）。护理目标与措施（二）目标2：2周内双下肢肌力提升至3+级，髋关节屈曲达90，能独立完成床上翻身措施：分阶段康复训练：初期（第1周）：被动运动为主。我们用手法帮他活动髋、膝、踝关节（每个关节5组，每组10次），动作慢、幅度小（从30开始），边做边说：“现在我帮你动，就像给肌肉‘松绑’，等你不疼了，咱们自己动。”中期（第2周）：主动-辅助运动。让他尝试“勾脚-伸脚”（踝关节主动活动），我们用手轻托小腿辅助；练习床上翻身时，在他腰后垫软枕，引导他“用对侧手推床，肚子使点劲”，完成后立刻表扬：“您看，刚才自己翻过来了！比昨天进步多了！”护理目标与措施末期（第3周起）：主动运动+抗阻训练。用弹力带绑在脚踝，让他做“直腿抬高”（从5次/组增加到10次/组），逐渐增加肌肉力量。可视化进度表：在床头贴一张表格，每天记录肌力评级、关节活动度，用红笔标注进步（如“今天髋关节多弯了10！”），让他直观看到变化。（三）目标3：1周内SAS评分降至50分以下，主动表达康复诉求措施：“痛点”沟通法：第一次和张师傅聊焦虑时，他只说“没用”。我蹲在床边，拉着他的手说：“我理解您的疼，换作是我，可能也想放弃。但您看，昨天您能自己喝半杯水了，这是不是比前天强？您才52岁，儿子刚结婚，难道不想抱抱孙子吗？”他红着眼圈说：“我怕练不好，拖累媳妇。”这句话让我抓住了关键——他的焦虑核心是“怕成为负担”。之后，我常和他说：“您媳妇每天给您擦身、端饭，她最希望的是您能好起来，和她一起回家做饭、遛弯。”护理目标与措施成功案例激励：带他看同病房另一位破伤风康复患者的视频（那位大叔现在能自己走路、买菜），大叔还特意来和他说：“我当时比你疼得厉害，咬着牙练，现在不也挺好？”家属同步心理疏导：单独和张师傅妻子说：“您别总说‘别折腾’，他需要您的鼓励。您可以说‘今天比昨天动得好’，哪怕就一点进步。”（四）目标4：患者及家属3日内掌握康复训练要点，能复述“何时该停、何时要坚持”措施：“三问一示范”教学法：问需求：“您最想先解决哪个问题？是翻身还是走路？”（张师傅选“先能自己翻身”）问困惑：“您觉得康复训练最害怕什么？”（“怕疼得受不了”）护理目标与措施1问理解：“您觉得为什么要每天练？”（最初回答“医生让练”，引导到“练了肌肉才不会硬，才能回家”）2示范+反示教：我做一遍踝关节被动运动，让张师傅妻子跟着做，再让她做给我看，纠正手法（“手别压脚背，托住小腿”）。3图文手册+短视频：制作《破伤风康复小课堂》手册（配漫画：“每天动5分钟，肌肉不罢工”），用手机拍他训练的视频（“看，您刚才勾脚多标准！”），让他回家后也能对照练习。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理康复期的并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能让患者因不适而放弃治疗。我们重点关注了以下4类：肌肉萎缩与关节僵硬观察：每周用软尺测量双下肢周径（髌骨上10cm处），对比两侧差异；触摸肌肉硬度（正常软韧，萎缩则松弛，僵硬则紧绷）；观察关节活动度是否进展停滞甚至倒退。护理：除了规律训练，每天用泡沫轴滚动大腿前侧、后侧肌肉（5分钟/次），促进肌肉放松；夜间用踝关节矫形支具固定（90中立位），预防足下垂。压疮观察：每日检查骶尾部、脚踝等骨突处皮肤，看有无发红、破损；询问患者“哪里硌得慌”。护理：使用气垫床，每2小时翻身1次（用“滑板”减少摩擦）；翻身时用温水擦拭皮肤，涂抹赛肤润保护；张师傅骶尾部Ⅰ期压疮5天后就消退了。深静脉血栓（DVT）观察：触摸双下肢皮肤温度（DVT侧皮温高），检查腓肠肌有无压痛（Homan征），观察是否肿胀（周径差＞2cm）。护理：除了被动活动下肢，每天穿医用弹力袜（中压级）；鼓励他在疼痛允许范围内做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，50次/天）；张师傅住院期间未出现DVT。肺部感染21观察：听诊双肺呼吸音（有无湿啰音），监测体温，观察痰液性状（清痰变脓痰提示感染）。这些并发症的预防，本质上是在为患者“保驾护航”——只有减少了额外痛苦，他才更愿意配合康复治疗。护理：指导“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），每天3次；用拍背排痰法（手掌空心，从下往上拍背）；张师傅因早期活动，未发生肺炎。307健康教育健康教育出院前的健康教育，是把“医院内依从”延伸到“家庭内依从”的关键。我们针对张师傅和妻子，做了“三重点”教育：康复训练“三原则”1循序渐进：回家后前2周，每天训练3次（早中晚各15分钟），以“不引起持续疼痛（活动后疼痛1小时内缓解）”为度；2周后根据情况增加时间。2主动参与：鼓励张师傅自己完成力所能及的动作（如从坐到站），家属只辅助不代劳（“您扶着他的胳膊，别直接抱起来”）。3记录反馈：教他们用手机拍照记录关节活动度（如“今天能摸到膝盖了”），每周和我们视频复诊，调整计划。药物与疼痛管理继续服用小剂量地西泮（睡前2.5mg），若疼痛加重（VAS＞5分），及时联系医生，不可自行加药；疼痛时优先用热敷（可用暖水袋，避免烫伤），而非“硬扛”或“忍忍就过”。心理与社会支持鼓励张师傅参与社区活动（如和老伙计们下棋），减少病耻感；提醒妻子：“他练累了发点脾气，您别跟着急，多夸他‘今天又进步了’；联系当地社区卫生服务中心，为他建立居家康复档案，每月有护士上门指导。出院那天，张师傅握着我的手说：“小王，我现在知道了，康复不是医生的事，是我自己要‘咬牙坚持’的事。等我能走路了，一定来给你看！”他妻子在旁边抹眼泪：“以前我总觉得他瞎折腾，现在才明白，这折腾是为了回家过好日子。”08总结总结破伤风康复期的依从性，从来不是“患者听不听话”这么简单。它是生理痛苦的缓解、心理障碍的突破、知识空白的填补、家庭支持的凝聚共同作用的结果。在张师傅