内科学总论腹水型血吸虫病诊疗课件

内科学总论腹水型血吸虫病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在感染科工作十余年的护士，我对血吸虫病并不陌生。记得刚入职时，带教老师指着病历上“晚期血吸虫病”几个字说：“这病啊，和长江两岸的水、田、人，都捆在一起。”那时我尚不理解其中深意，直到接触了第一位腹水型血吸虫病患者——一位68岁的张大爷，他蜷在病床上，腹胀如鼓，眼窝凹陷，用带着浓重湖北口音的普通话反复说：“我就是下田摸了回鱼，咋就成这样了？”血吸虫病是由日本血吸虫寄生人体引起的寄生虫病，我国主要流行于长江流域及以南12个省（市、区）。根据病程和病理特征，可分为急性、慢性和晚期。腹水型血吸虫病属于晚期血吸虫病的常见类型（占60%以上），多因反复或大量感染血吸虫尾蚴，导致肝内门静脉分支周围纤维化，最终发展为门脉高压、肝功能失代偿，临床表现为显著腹水、脾大、低蛋白血症，甚至并发上消化道出血、肝性脑病等危重症。前言这类患者的诊疗与护理，远不止“消腹水”这么简单。他们往往有长达数十年的疫水接触史（如务农、捕鱼、游泳），长期未规范治疗，身体和心理都背负着沉重负担。作为临床护理工作者，我们既要精准落实利尿、补蛋白、腹腔穿刺等治疗配合，更要关注患者营养状况、心理状态及生活方式干预——这是我在多年临床实践中最深的体会。02病例介绍病例介绍去年7月，我科收治了一位典型的腹水型血吸虫病患者李师傅，他的病例至今仍让我印象深刻。基本信息：李师傅，59岁，湖北荆州人，务农30余年，既往体健，否认肝炎病史。主诉：腹胀伴纳差2月，加重1周。现病史：2月前无诱因出现腹胀，进食后加重，伴乏力、尿少（每日约500ml），未重视；近1周腹胀明显，平卧困难，夜间只能半卧位入睡，每日仅能进食小半碗稀粥，体重1月内增加8kg（以腹部为主）。疫水接触史：自述“年年下田插秧，夏天还常在沟渠里洗澡”，最近一次接触疫水是3个月前帮邻居挖鱼塘。病例介绍查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮肤巩膜无黄染，腹部高度膨隆（腹围112cm），腹壁静脉轻度曲张，全腹无压痛反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示Hb105g/L（偏低），PLT82×10⁹/L（偏低）；肝功能：ALB28g/L（显著降低），ALT45U/L（轻度升高）；血吸虫抗体IgG（+），粪便沉孵法未找到虫卵（可能因肠壁纤维化虫卵难以排出）；腹部B超：肝表面呈“龟背样”改变，门静脉内径1.5cm（增宽），脾厚5.2cm，腹腔大量积液（最深约10cm）；胃镜：食管下段静脉曲张（中度）。入院诊断：晚期血吸虫病（腹水型）；门脉高压症；低蛋白血症；食管静脉曲张（中度）。病例介绍李师傅入院时攥着老伴的手说：“我这肚子里是不是长了瘤子？治得好吗？”老伴红着眼补充：“他一辈子舍不得看病，说庄稼不能耽误……”那一刻，我意识到，这个病例不仅是疾病的诊疗，更是一场与贫困、认知局限和时间赛跑的“战役”。03护理评估护理评估针对李师傅的病情，我们从“生物-心理-社会”多维度展开护理评估，这是制定个性化护理方案的基础。健康史评估致病因素：明确的长期疫水接触史（务农30年+近期鱼塘作业），未接种血吸虫疫苗，既往未行血吸虫病原学检查及治疗（“村里好多人都有这毛病，大家说吃点草药就行”）。治疗史：曾自行服用“利尿草药”（具体成分不详），症状无缓解，无规范抗血吸虫治疗史（吡喹酮）。身体状况评估腹水程度：腹围112cm（入院当日），移动性浊音（+），B超提示大量积液，患者不能平卧，呼吸频率增快（因膈肌上抬影响肺扩张）。营养状况：体重62kg（身高168cm，BMI21.9），但近期体重增加为体液潴留所致；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白100mg/L（正常180-400mg/L），提示严重营养不良。器官功能：脾大（肋下3cm），血小板减少（PLT82×10⁹/L），提示脾功能亢进；食管静脉曲张（中度），存在上消化道出血风险；尿量少（每日约500ml），需警惕肝肾综合征。心理社会状况评估心理状态：李师傅因腹胀、乏力影响日常生活，表现出焦虑（“晚上睡不着，总想着肚子会不会破”）；对疾病认知不足（“血吸虫不是虫吗？咋会伤肝？”），担心治疗费用（“家里就靠几亩田，娃还在上学”）。社会支持：老伴全程陪护，文化程度低（小学未毕业），对疾病知识了解有限；子女在外打工，经济支持有限。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、腹腔感染与食管静脉曲张、肝功能失代偿、腹水利于细菌繁殖有关（需重点监测）。焦虑与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关（影响治疗依从性）。营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、食欲减退、低蛋白血症有关（影响腹水消退及免疫力）。体液过多与门脉高压致腹腔积液、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关（首要问题，直接影响呼吸、循环功能）。活动无耐力与低蛋白血症、腹水压迫致缺氧及能量代谢障碍有关（限制日常生活能力）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制腹水-改善营养-缓解症状-预防并发症-心理支持”的阶梯式目标，并细化为具体措施。目标1：2周内腹围减少10-15cm，尿量增至1500-2000ml/日，呼吸、循环功能改善限钠限水：严格记录24小时出入量，每日钠摄入＜2g（相当于食盐5g），水摄入＜1000ml（包括饮食中的水分）。李师傅入院时总觉得“不喝水更渴”，我们用量杯帮他计量，把每日饮水量分装成5小杯，标注时间，避免一次性喝太多。利尿剂使用：遵医嘱予螺内酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），监测电解质（尤其是血钾），每3日复查血钠、血钾、肌酐。李师傅曾因担心“尿多了脱水”自行减药，我们通过解释“腹水是‘坏水’，排出后肚子会轻松”，并演示腹围测量变化（3天后腹围减至108cm），逐步提高依从性。护理目标与措施腹腔穿刺护理：入院第5天，因腹压过高影响呼吸（呼吸频率24次/分），予腹腔穿刺放液（每次放液≤3000ml，避免诱发肝性脑病）。操作前向李师傅解释“就像给气球放气，会打麻药不疼”，操作中监测血压、心率（未出现头晕、心悸），术后用腹带加压包扎（防止腹压骤降致低血压），并记录放液量（2800ml）、颜色（淡黄色漏出液）。目标2：2周内血清白蛋白升至32g/L以上，食欲改善，每日摄入热量≥1500kcal饮食指导：予高热量（30-35kcal/kgd）、高优质蛋白（1.2-1.5g/kgd）、低盐饮食（如鱼肉、鸡蛋、乳清蛋白粉），避免粗糙、坚硬食物（防食管静脉曲张破裂）。李师傅起初觉得“吃肉不消化”，我们用“白蛋白是修复身体的‘水泥’，不吃肚子里的水更难消”通俗解释，并让营养科会诊制定食谱（如早餐小米粥+蒸蛋，午餐清蒸鱼+软米饭，加餐酸奶）。护理目标与措施静脉营养支持：每日输注人血白蛋白10g（提高胶体渗透压），并补充维生素B、C及微量元素。输注时控制滴速（30滴/分），观察有无过敏反应（如皮疹、发热）。目标3：1周内患者能完成床边活动（如如厕、洗漱），无明显乏力活动指导：急性期（腹水大量存在时）以半卧位休息为主（利于膈肌下降，改善呼吸）；腹水减少后（腹围＜100cm），逐步增加活动量（从床上坐起→床边站立→室内慢走），每次10-15分钟，以不感疲劳为度。李师傅起初下床时头晕，我们协助其缓慢改变体位（平卧→坐起3分钟→站立3分钟），并监测体位性血压（平卧BP110/70mmHg，站立BP105/65mmHg，无明显下降）。目标4：患者焦虑评分（SAS）从入院时58分（中度焦虑）降至40分以下（正常范围）护理目标与措施认知干预：用图片、视频讲解血吸虫病的感染途径（尾蚴经皮肤侵入→肝脏产卵→纤维化→腹水），强调“规范治疗可以控制病情”。李师傅问：“那我以后还能下田吗？”我们解释：“避免接触疫水（如穿胶鞋、涂防护油），定期查虫卵，就不怕了。”情感支持：鼓励家属参与护理（如协助记录尿量、陪餐），联系同病房康复患者分享经验（“我之前肚子比你还大，现在能挑50斤稻谷了”）。李师傅的老伴说：“听你们这么说，我们心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理腹水型血吸虫病患者因门脉高压、低蛋白血症等病理基础，易并发上消化道出血、肝性脑病、腹腔感染，需“早识别、早干预”。上消化道出血观察要点：重点监测呕血、黑便、头晕、心悸、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分等表现。李师傅有食管中度静脉曲张，我们叮嘱其“吃饭要慢，别吃硬的（如坚果、饼干）、烫的（＞60℃）”。应急护理：若发生出血，立即取平卧位头偏向一侧（防误吸），禁食，建立静脉通路（快速补液），遵医嘱予生长抑素、质子泵抑制剂，必要时准备三腔二囊管或内镜下止血。肝性脑病观察要点：早期表现为性格改变（如沉默或烦躁）、计算力下降（“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤；晚期出现昏迷。李师傅因低蛋白血症需补充蛋白，但过量易诱发肝性脑病，我们控制每日蛋白摄入＜1.5g/kg，并监测血氨（入院时血氨45μmol/L，正常＜59μmol/L）。预防护理：保持大便通畅（予乳果糖口服，避免便秘致氨吸收增加），避免使用镇静剂（如地西泮），若血氨升高，遵医嘱予门冬氨酸鸟氨酸降氨。腹腔感染（自发性细菌性腹膜炎）观察要点：体温＞38.5℃，腹痛、腹肌紧张，腹水变浑浊（正常为淡黄色澄清），腹水白细胞＞500×10⁶/L，中性粒细胞＞250×10⁶/L。李师傅腹腔穿刺后，我们每日观察腹部体征（无压痛反跳痛），复查腹水常规（第3天白细胞200×10⁶/L，中性粒细胞100×10⁶/L，正常）。预防护理：严格无菌操作（腹腔穿刺、静脉穿刺），加强皮肤护理（保持腹部皮肤清洁干燥，避免抓挠致破损），若发生感染，遵医嘱予三代头孢（如头孢噻肟）抗感染。07健康教育健康教育出院前，我们针对李师傅的家庭特点（务农、文化程度低），制定了“简洁、实用、可操作”的健康教育方案，重点涵盖以下内容：疾病知识讲解血吸虫病的传播途径（疫水→皮肤→肝脏），强调“避免接触疫水是关键”（如不下未经灭螺的沟渠、池塘游泳或劳作，必须接触时穿高筒胶鞋、涂含氯硝柳胺的防护油）。说明腹水的成因（肝纤维化→门脉高压），解释“规范治疗（抗血吸虫+护肝功能）可以延缓病情进展”。用药指导抗血吸虫治疗：出院后2周返院口服吡喹酮（60mg/kg，分2日服用），告知“可能有头晕、腹痛，是药物反应，别紧张”。利尿剂：继续服用螺内酯（40mgqd）+呋塞米（20mgqd），教会李师傅“看尿量调药”（尿量＜1500ml/日可加量，＞2500ml/日需减量），并强调“必须复查血钾（每2周1次），低钾会腿软，高钾会心跳停”。饮食指导坚持低盐（＜5g/日）、高优质蛋白（鱼、蛋、奶）饮食，避免粗糙（如油炸食品）、辛辣（如辣椒）食物（防食管静脉破裂）。李师傅的老伴记不住“低盐”，我们教她“炒菜起锅前加盐，用限盐勺（1勺=2g）”。若出现腹胀加重、食欲明显下降，需暂减蛋白摄入（防肝性脑病），并及时就医。复诊指导每月复查肝功能（重点看白蛋白、ALT）、腹部B超（看腹水、脾大变化），每3月查血常规（看血小板、血红蛋白）、胃镜（看食管静脉曲张程度）。出现呕血、黑便、意识模糊等立即就诊。最后，我们给李师傅一张“健康提示卡”，上面画了简单的示意图（疫水→防护→定期复查），他摸着卡片说：“这下我和老伴都看得懂，不会忘啦！”08总结总结从李师傅的护理过程中，我深刻体会到：腹水型血吸虫病的护理，是“医学技术”与“人文关怀”的双重实践。技术层面，我们需精准把握腹水管理（利尿、补蛋白、穿刺）、营养支持、并发