内科学总论蜂蛰伤急救要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论蜂蛰伤急救要点课件01前言前言作为急诊科工作十余年的护士，每年春夏到秋初，我总会遇到几例蜂蛰伤患者。记得去年七月的一个傍晚，120送来了一位被马蜂攻击的果农，他浑身布满红肿的蛰伤点，呼吸急促，家属哭着说“他只是想摘个高处的桃子，没想到捅了马蜂窝”。这个场景让我再次深刻意识到：蜂蛰伤看似常见，但若处理不当，可能迅速发展为过敏性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。蜂蛰伤在我国农村、山区尤为多见，常见蜂种包括蜜蜂、马蜂（胡蜂）、黄蜂等。不同蜂种的毒液成分差异大——蜜蜂毒液偏酸性，含组胺、蜂毒肽等；马蜂毒液偏碱性，含神经毒素、溶血毒素，毒性更强。据《中国急诊急救临床实践指南》统计，我国每年因蜂蛰伤就诊的患者超10万例，其中约5%会出现严重过敏反应或中毒症状，致死率约0.1%-0.5%。前言今天，我将结合多年临床经验与典型病例，从急救全流程出发，和大家梳理蜂蛰伤的护理要点。希望通过这份分享，能让更多医护同仁掌握规范的急救逻辑，也让患者和家属明白：蜂蛰伤不是“小事”，及时、科学的处理能救命。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例。2023年8月5日，下午3点，急诊科接120转诊：患者张某，男，52岁，果农，2小时前在果园采摘时误触马蜂窝，遭约20只马蜂蛰伤头面部、颈部及双上肢。现场情况：家属自述患者被蛰后立即出现局部剧烈疼痛，5分钟后开始头晕、恶心，10分钟后面部肿胀明显，呼吸费力，自行用清水冲洗后拨打120。入院时查体：T37.8℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；意识模糊，烦躁不安；头面部、颈部、双上肢可见23处蛰伤点，局部红肿（最大直径约8cm），部分可见瘀斑，无明显毒刺残留；双肺可闻及散在哮鸣音，心率快，律齐；腹软，无压痛；四肢湿冷。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞18×10⁹/L（中性粒细胞85%），嗜酸性粒细胞0.8×10⁹/L；心肌酶CK-MB45U/L（正常＜25）；肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04）；尿常规示尿蛋白（+），尿潜血（++）；血气分析示pH7.32，PaO₂78mmHg（正常＞95）。这个病例的特殊性在于：马蜂蛰伤数量多（20处）、部位集中在头面部（接近呼吸道），且入院时已出现休克早期表现（低血压、四肢湿冷）和多器官损伤迹象（心肌酶、尿蛋白异常）。后续的救治过程，也验证了“黄金1小时”急救的重要性。03护理评估护理评估面对蜂蛰伤患者，护理评估必须快速且全面，需在5-10分钟内完成“三层次”信息收集，为后续急救提供依据。层次：病史与致伤因素蛰伤时间与蜂种：明确蛰伤至就诊的时间（本例2小时），判断毒液吸收阶段；询问患者或目击者是否看清蜂种（蜜蜂多单只攻击，马蜂常群攻且毒性强）。蛰伤数量与部位：本例23处蛰伤，头面部、颈部是“危险区域”——这些部位血管丰富，毒液吸收快，且肿胀可能压迫呼吸道。过敏史与基础疾病：询问患者是否有蜂蛰过敏史、食物/药物过敏史（本例否认）；是否合并高血压、糖尿病、哮喘（本例有2型糖尿病史，长期口服二甲双胍）。第二层次：身体评估（重点关注“局部+全身”）局部表现：观察蛰伤点是否有毒刺残留（蜜蜂毒刺有倒钩，易残留；马蜂无倒钩，本例无残留）；局部红肿范围、是否有水疱/瘀斑（本例红肿直径＞5cm，伴瘀斑，提示毒液扩散）；触诊是否有皮温升高、压痛（本例局部皮温高，压痛明显）。层次：病史与致伤因素全身表现：从“呼吸-循环-神经”三大系统切入：呼吸系统：有无喘息、喉鸣、呼吸困难（本例呼吸28次/分，双肺哮鸣音）；循环系统：有无血压下降、心率增快、四肢湿冷（本例BP85/50mmHg，P120次/分，四肢湿冷）；神经系统：有无头晕、意识模糊（本例意识模糊，烦躁）；其他：有无恶心呕吐、腹痛（本例入院前恶心，无呕吐）。第三层次：辅助检查验证实验室检查：血常规（白细胞、嗜酸性粒细胞升高提示过敏或感染）、心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白升高提示心肌损伤）、肝肾功能（本例ALT68U/L，血肌酐110μmol/L，提示早期肝肾功能损伤）、尿常规（尿蛋白、潜血提示肾损伤）；层次：病史与致伤因素影像学检查：必要时行胸部CT（本例因呼吸急促，急诊行胸片提示双肺纹理增粗，无肺水肿）；血气分析：评估氧合与酸碱平衡（本例pH7.32，提示轻度代谢性酸中毒）。通过以上评估，我们需快速判断患者处于“轻度反应”还是“重度中毒”——本例患者符合重度中毒标准（蛰伤＞10处，出现休克、多器官损伤），需立即启动急救。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，蜂蛰伤患者的护理诊断需聚焦“急危症”与“潜在风险”，本例患者的主要护理诊断如下：2急性疼痛（头面部、双上肢）：与蜂毒中的组胺、5-羟色胺等物质刺激局部神经末梢有关；依据：患者主诉“针扎样剧痛”，面部表情痛苦，评分（NRS）8分（0-10分）。3低效性呼吸型态：与喉头水肿、支气管痉挛有关；依据：呼吸28次/分，双肺哮鸣音，PaO₂78mmHg。4组织灌注无效（外周）：与过敏性休克导致的血管扩张、血容量不足有关；依据：BP85/50mmHg，四肢湿冷，尿量30ml/h（入院后1小时）。5潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）：与蜂毒中的溶血毒素、神经毒素引起的心肌、肾、肝损伤有关；依据：心肌酶、尿蛋白、ALT升高。护理诊断焦虑：与突发剧烈疼痛、病情进展快、对预后担忧有关；依据：患者烦躁不安，反复询问“会不会死”，家属频繁追问病情。这些诊断并非孤立，而是相互关联——疼痛可能加重焦虑，焦虑又会导致心率增快、耗氧增加；呼吸和循环障碍若不及时纠正，会进一步加重器官损伤。因此，护理措施需“多线作战”，但必须明确优先级。05护理目标与措施护理目标与措施针对本例患者，我们制定了“3-2-1”急救目标：30分钟内控制过敏反应，2小时内稳定生命体征，24小时内预防MODS。具体措施需分阶段实施：阶段一（0-30分钟）：紧急救命——控制过敏与休克保持气道通畅：立即给予高流量吸氧（6L/min），监测指脉氧（本例SPO₂90%）；备气管插管包，若出现喉鸣、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），立即通知医生行气管插管（本例经吸氧后SPO₂升至94%，未插管）。抗过敏与抗休克：遵医嘱静推地塞米松10mg（抑制炎症反应）、肌注肾上腺素0.5mg（1:1000，升高血压、缓解支气管痉挛）；建立2条静脉通路，一条快速补液（生理盐水500ml/h），另一条泵入多巴胺5μg/kg/min（维持血压）。护理目标与措施局部处理：用弱酸性溶液（本例为马蜂，毒液偏碱性，用5%碳酸氢钠？不，马蜂毒液是碱性？等一下，蜜蜂毒液是酸性，用弱碱（肥皂水）中和；马蜂毒液是碱性，应用弱酸（醋、3%硼酸）中和。本例是马蜂，所以用棉签蘸取食用醋（5%醋酸）涂抹蛰伤处，轻轻擦拭（避免挤压，防止毒液扩散）。阶段二（30分钟-2小时）：缓解症状——镇痛与器官支持镇痛：评估疼痛NRS8分，遵医嘱静注地佐辛5mg（阿片类镇痛药，避免用吗啡，以免抑制呼吸），15分钟后疼痛评分降至5分，30分钟后降至3分（患者自述“能忍受”）。保护器官功能：心肌：静滴磷酸肌酸钠1g（营养心肌），监测心电图（本例无ST段抬高）；护理目标与措施肾脏：记录每小时尿量（目标＞0.5ml/kg/h），本例体重65kg，目标＞32.5ml/h，入院后2小时尿量40ml/h，予继续补液；肝脏：静滴还原型谷胱甘肽1.2g（保肝）。阶段三（2小时-24小时）：预防并发症——监测与干预严密监测指标：每30分钟测生命体征（BP、P、R、T），每小时记录尿量；每4小时复查血常规、心肌酶、肝肾功能（本例6小时后白细胞降至15×10⁹/L，CK-MB降至30U/L，血肌酐105μmol/L）；01通过以上措施，本例患者入院6小时后BP110/70mmHg，P90次/分，R20次/分，SPO₂98%；24小时后复查心肌酶、肝肾功能基本正常；72小时后局部红肿消退50%，1周后康复出院。03心理支持：本例患者意识转清后仍焦虑，护士坐在床旁，握着他的手说：“您现在生命体征稳定了，我们一直在看着您，有不舒服马上说。”家属情绪激动，我们安排专人解释病情：“现在最危险的阶段过去了，但还需要观察24小时，别担心。”0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理在右侧编辑区输入内容蜂蛰伤的并发症往往“来势汹汹”，需提前预判、早发现早处理。结合临床经验，常见并发症及护理要点如下：观察要点：是否出现血压骤降（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、四肢湿冷、意识模糊；护理措施：立即让患者平卧位，抬高下肢（增加回心血量）；快速补液（先晶体后胶体）；静推肾上腺素（必要时重复）；持续心电监护。1.过敏性休克（最危急，多在蛰伤后30分钟内发生）急性喉头水肿（致死主因之一）观察要点：是否有声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难、三凹征；护理措施：立即高流量吸氧；遵医嘱静注地塞米松20mg（快速减轻水肿）；备好气管插管或环甲膜穿刺包（若3分钟内无法缓解，紧急气管插管）。急性肾损伤（多因溶血毒素导致肾小管坏死）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，尿色变深（酱油色），血肌酐进行性升高；护理措施：记录每小时尿量；碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠）；必要时行血液净化（本例未达指征）。心肌损伤（毒素直接作用心肌细胞）观察要点：胸痛、心悸、心电图ST-T改变，心肌酶升高；护理措施：绝对卧床休息；持续心电监护；静注营养心肌药物（如辅酶Q10）。5.弥散性血管内凝血（DIC，罕见但致死率高）观察要点：皮肤瘀斑扩大、牙龈出血、抽血后针孔渗血，血小板进行性下降，D-二聚体升高；护理措施：避免不必要的穿刺；遵医嘱输注血小板、冷沉淀；监测凝血功能（本例未出现）。护理中，我常和同事说：“并发症的观察要‘眼尖手快’——多巡视、多询问、多记录。”比如，曾有一位患者入院时仅局部红肿，但2小时后突然说“喉咙发紧”，我们立即处理，避免了喉头水肿窒息。07健康教育健康教育在右侧编辑区输入内容蜂蛰伤的预防和自救，是降低伤害的关键。每次看到患者痛苦的样子，我都想对他们说：“很多悲剧，本可以避免。”环境规避：避免在蜂巢附近（如树洞、屋檐下）停留或喧哗；修剪树木、采摘果实前先观察周围是否有蜂群；个人防护：穿长袖衣裤、戴宽檐帽、手套（颜色避免鲜艳，蜂类易被亮色吸引）；随身携带驱蜂喷雾（含避蚊胺成分）；行为禁忌：不要主动攻击蜂巢，不要用手拍打停在身上的蜂（拍打会释放信息素，吸引更多蜂攻击）。1.预防蜂蛰伤（针对高危人群：农民、果农、户外工作者）健康教育2.蛰伤后自救（关键：快！准！）移除毒刺：若为蜜蜂（有毒刺残留），用信用卡或指甲刀边缘轻刮（勿用镊子夹，避免挤压毒囊）；马蜂无刺，无需此步骤；中和毒液：蜜蜂毒液酸性，用肥皂水、5%碳酸氢钠冲洗；马蜂毒液碱性，用醋、3%硼酸冲洗；局部处理：冰敷（减轻肿胀），避免抓挠（防感染）；立即就医：若出现以下情况，必须1小时内就诊：①蛰伤＞10处；②头面部、颈部蛰伤；③出现头晕、呼吸困难、皮疹；④有过敏史。出院指导（针对康复患者）观察迟发性反应：部分患者24-48小时后可能出现迟发性过敏（如皮疹、发热），需居家观察3天；避免剧烈运动：1周内减少活动，防止血液循环加速导致残留毒液扩散；备急救药物：有严重过敏史者，出院后需携带肾上腺素笔（如EpiPen），并教会家属使用。上周随访张某时，他说：“现在我去果园都戴帽子手套，看到马蜂窝也不自己捅了，打电话找消防。”听到这些，我觉得健康教育的意义，就是把“危险”变成“常识”。08总结总结从医十余载，参与过无数蜂蛰伤患者的救治，最深的体会是：蜂蛰伤的“小”与“大”——看似是被虫子咬了一口的“小事”，