妊娠合并系统性红斑狼疮护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言妊娠与系统性红斑狼疮（SLE）的相遇，如同一场“高危共舞”。SLE作为一种累及多系统的自身免疫性疾病，好发于育龄女性，当妊娠这一特殊生理过程叠加其上，母体的免疫系统会经历剧烈波动——原本处于缓解期的狼疮可能被“唤醒”，活动期的病情更可能急转直下；胎儿则面临流产、早产、胎儿生长受限甚至胎死宫内的风险。据统计，约30%的SLE患者会在妊娠期出现病情活动，而妊娠本身也可能使20%-50%的患者原有症状加重。这种母婴双向风险，让妊娠合并SLE成为产科与风湿免疫科共同关注的“难题”，也对护理工作提出了更高要求：既要精准识别病情变化的“蛛丝马迹”，又要兼顾孕期特殊需求；既要做好医疗措施的执行者，更要成为患者心理的“稳压器”。今天的护理查房，我们将围绕一例典型病例展开，从评估到干预，从观察到教育，系统梳理这类患者的护理要点。病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者为28岁女性，G2P0（孕2产0），因“停经30+2周，面部红斑复发伴关节痛1周”入院。患者5年前确诊SLE，当时表现为面部蝶形红斑、关节肿痛、尿蛋白（++），经羟氯喹+小剂量泼尼松治疗后病情稳定，近2年未出现活动迹象。末次月经规律，孕前3个月复查抗核抗体（ANA）1:160（均质型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体阴性，补体C3、C4正常，尿蛋白定量0.15g/24h，风湿免疫科与产科联合评估后认为处于“低风险缓解期”，建议尝试妊娠。孕早期顺利，NT、唐筛均未见异常；孕20周起规律产检，血压波动于110-125/70-80mmHg，尿蛋白阴性，抗ds-DNA抗体持续阴性，补体正常。但1周前患者无明显诱因出现双面颊红斑（日晒后加重），伴双手近端指间关节肿痛，晨僵约30分钟，无发热、脱发、口腔溃疡，自感胎动与前无明显变化。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg（较前升高）；面部可见散在充血性红斑，压之褪色，无脱屑；双手指间关节肿胀，压痛（+），活动稍受限；心肺听诊无异常，腹膨隆，宫高28cm，腹围92cm，胎心率145次/分；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞5.2×10⁹/L，血红蛋白110g/L（轻度贫血）；尿常规蛋白（+），尿沉渣红细胞5-8/HP；24小时尿蛋白定量0.3g（较孕前升高）；抗ds-DNA抗体弱阳性，补体C30.7g/L（正常值0.8-1.5g/L），C40.12g/L（正常值0.1-0.4g/L）；超敏C反应蛋白（hs-CRP）8mg/L（正常值＜5mg/L）；超声提示胎儿双顶径7.8cm（符合孕周），胎盘位置正常，羊水指数12cm。病例介绍目前诊断：①妊娠30+2周，G2P0，头位；②系统性红斑狼疮（活动期）；③轻度子痫前期待排。治疗上，风湿免疫科与产科会诊后调整方案：泼尼松由5mg/日增至10mg/日，继续羟氯喹0.2g/日，密切监测血压及尿蛋白，予低分子肝素预防血栓（因SLE患者易出现抗磷脂抗体相关血栓风险），同时加强胎儿监护。病例介绍护理评估章节副标题04通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：患者既往SLE病史明确，孕前严格评估后妊娠，孕早期病情平稳；本次发病前有连续3天户外活动史（未严格防晒），可能为诱发因素；无糖尿病、高血压等基础疾病，无烟酒嗜好；家族中无自身免疫性疾病史。健康史评估身体状况评估从系统受累角度分析：①皮肤黏膜：面部红斑符合SLE典型蝶形分布，日晒后加重，提示光敏感；无口腔溃疡、脱发等其他皮肤表现。②肌肉骨骼：双手近端指间关节肿痛、晨僵，符合SLE关节受累特点（非侵蚀性），无关节畸形。③肾脏：尿蛋白阳性、24小时尿蛋白定量升高，提示可能出现狼疮性肾炎活动，但目前未达大量蛋白尿（＜0.5g/24h）。④心血管：血压较前升高（130/85mmHg），需警惕子痫前期，目前无头痛、视物模糊等自觉症状。⑤胎儿情况：胎动正常，胎心率基线平稳，超声未提示胎儿生长受限或羊水异常。患者入院后表现出明显焦虑，反复询问“红斑会不会消？”“激素加量对孩子有影响吗？”“会不会提前剖？”。其丈夫陪同入院，但对SLE妊娠风险了解有限，主要依赖医护解释；经济状况良好，无治疗费用顾虑。心理社会状况评估对比孕前及孕20周检查，抗ds-DNA抗体由阴性转弱阳性，补体C3、C4下降，hs-CRP升高，均提示狼疮活动；尿蛋白定量的变化需动态监测（入院后第3天复查为0.4g/24h），结合血压升高，需警惕向子痫前期进展。辅助检查动态评估护理诊断章节副标题05在右侧编辑区输入内容基于以上评估，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：依据：抗ds-DNA抗体阳性、补体下降、关节症状及尿蛋白升高。（一）潜在并发症：狼疮活动加重（与妊娠诱发免疫波动、日晒诱因相关）护理诊断依据：基础血压升高（130/85mmHg）、尿蛋白阳性，符合子痫前期“血压+蛋白尿”的早期表现。潜在并发症：子痫前期（与狼疮性肾炎、血压升高相关）在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问病情，睡眠质量下降（夜间入睡困难），情绪易波动。依据：患者对光敏感的防护措施不了解（如未常规使用物理防晒），对激素用药的必要性认知不足（担心“激素致畸”）。（四）知识缺乏：缺乏妊娠合并SLE的自我管理知识（与疾病教育不足、首次妊娠相关）焦虑（与疾病活动、担心胎儿安全及治疗风险相关）依据：泼尼松剂量增至10mg/日，SLE本身存在免疫异常，孕期免疫力相对低下。有感染的风险（与激素用量增加、免疫功能紊乱相关）护理目标与措施章节副标题06潜在并发症：狼疮活动加重目标：住院期间狼疮活动指标（抗ds-DNA、补体、尿蛋白）无进一步恶化，关节肿痛缓解，无其他系统受累表现（如发热、皮疹扩散、肾功能异常）。措施：1.病情监测：每4小时监测体温（SLE活动常伴低热），每日观察皮疹变化（记录范围、颜色、是否脱屑）；关节肿痛部位每日评估压痛程度（采用视觉模拟评分VAS），记录晨僵时间；遵医嘱每3天复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量，每周复查抗ds-DNA抗体、补体C3/C4及hs-CRP，动态对比指标变化。2.用药护理：严格按时间服用泼尼松（晨起顿服，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制），观察药物副作用（如胃黏膜刺激，指导餐后服用；监测血糖，因激素可能升高血糖）；羟氯喹需固定剂量（0.2g/日），告知患者需长期服用（可降低狼疮活动风险，且孕期使用相对安全），避免漏服；低分子肝素皮下注射时需轮换部位（脐周5cm外），注射后按压5分钟，观察注射部位有无瘀斑、血肿。3.诱因管理：重点强调防晒（病房拉窗帘，外出时戴宽檐帽、穿长袖衣裤，避免10:00-16:00紫外线强烈时段外出），解释光敏感是SLE活动的常见诱因；指导患者避免劳累（每日午睡1-2小时，夜间睡眠≥8小时），减少关节负担（避免提重物，用温水洗手缓解晨僵）。潜在并发症：狼疮活动加重目标：住院期间血压控制在＜140/90mmHg，尿蛋白定量无持续升高（＜0.5g/24h），无头痛、眼花、上腹痛等子痫前期症状。措施：1.血压监测：每日固定时间（晨起、午后、睡前）测量血压，使用同一台血压计，取坐位右上臂测量，记录时注明测量时间及状态（如静息10分钟后）；若血压≥140/90mmHg，立即通知医生，必要时加用拉贝洛尔（孕期安全降压药）。2.尿蛋白监测：指导患者正确留取24小时尿（容器需清洁，加入防腐剂，记录总尿量），避免月经污染；观察尿液颜色（深茶色提示血尿），测量尿比重（反映尿液浓缩程度）。3.症状观察：每日询问患者有无头痛、头晕、视物模糊（提示颅内压升高），上腹部疼痛（提示肝包膜受累），恶心呕吐（可能为子痫前期加重表现）；教会患者自数胎动（早中晚各1小时，3次总和×4≥20次为正常），若胎动减少（＜10次/2小时）立即报告。潜在并发症：子痫前期焦虑目标：患者3日内焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表SAS评分下降10分以上），能主动表达需求，睡眠质量改善（夜间入睡时间＜30分钟，无夜间觉醒）。措施：1.情感支持：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，采用“共情式倾听”（如“我能理解你现在既担心自己又担心宝宝，这种压力真的很大”），鼓励其说出内心担忧（如“你最害怕的是什么？是药物影响还是宝宝健康？”）；介绍成功案例（如“我之前护理过一位类似情况的妈妈，通过规范治疗顺利到37周剖宫产，宝宝很健康”），但避免过度承诺。2.环境干预：保持病房安静（夜间关闭走廊灯，调小监护仪音量），提供眼罩、耳塞；指导放松技巧（如深呼吸训练：用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒，重复5-10次），睡前热水泡脚10分钟。3.家庭参与：组织家属参与健康教育（如讲解SLE妊娠的风险与可控性），指导丈夫多陪伴（如一起听胎教音乐、抚摸腹部感受胎动），分担心理压力；明确家属角色（如“你可以帮她记录血压、督促按时服药，这些小事能让她更安心”）。知识缺乏目标：患者5日内掌握妊娠合并SLE的自我管理要点（通过提问考核，正确率≥90%），能正确执行防晒、用药、胎动计数等措施。措施：1.分层教育：采用“口头讲解+图文手册+示范操作”组合模式。①防晒：展示紫外线强度与时间段的关系图，示范宽檐帽（帽檐≥7cm）、防晒衣（UPF50+）的选择，强调防晒霜（物理性，SPF30+）需每2小时补涂（但病房内可减少）。②用药：用简单图示说明泼尼松“抑制过度免疫反应，保护妈妈和宝宝”的作用，对比“不用药可能狼疮活动更危险”，消除“激素=毒药”的误区；羟氯喹需强调“不能自行停药，漏服后不要加倍补服”。③胎动计数：用玩偶模拟胎儿活动，教患者“感觉肚子鼓包、踢动算1次，连续动算1次”，记录在《胎动日记》上。2.反馈强化：每次教育后让患者复述要点（如“你刚才说防晒要注意什么？”），错误处及时纠正；出院前进行“情景模拟”（如“如果明天要去做B超，你会怎么防晒？”），确保掌握。有感染的风险目标：住院期间无感染发生（体温＜37.3℃，白细胞计数正常，无咳嗽、咽痛、尿频等症状）。措施：1.环境管理：病房每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液擦拭床头柜、门把手（每日2次）；限制探视（每日≤2人），避免感冒人员接触。2.个人卫生：指导患者勤洗手（用七步洗手法，接触口鼻前必洗），饭后漱口（生理盐水或淡盐水），保持会阴部清洁（每日温水清洗，勤换内裤）；避免去人群密集场所（如病房走廊聚集聊天）。3.监测预警：每日询问有无咽痛、咳嗽、尿频尿急（提示上呼吸道或尿路感染），检查口腔黏膜（有无溃疡、白斑），听诊肺部呼吸音（有无湿啰音）；若体温≥37.5℃，立即采血查血常规、C反应蛋白，遵医嘱留取咽拭子或尿培养。并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理妊娠合并SLE的并发症如同“隐形的雷区”，需护士具备“火眼金睛”，提前识别信号并干预。观察要点：除了前文提到的指标，还需注意：①皮肤：皮疹是否扩散至颈部、上肢，有无脱屑、溃疡（提示病情进展）；②关节：是否出现肿胀加重、活动受限（影响日常生活）；③肾脏：尿量是否减少（＜400ml/日提示肾功能损伤），尿色是否加深（肉眼血尿）；④血液系统：有无牙龈出血、鼻出血（血小板减少），面色苍白加重（贫血进展）；⑤神经系统：有无头痛、抽搐（狼疮脑病可能）。护理：一旦发现上述表现，立即通知医生，配合完善肾功、凝血功能、头颅CT等检查；若需调整激素剂量（如泼尼松增至15mg/日），需向患者解释“暂时加量是为了控制活动，后续会逐渐减量”；出现血小板减少时，指导患者避免碰撞（如使用软毛牙刷、避免抠鼻）。狼疮活动加重子痫前期/子痫观察要点：血压持续升高（≥140/90mmHg），尿蛋白定量≥0.5g/24h；患者主诉头痛、眼花（提示颅内血管痉挛），上腹部疼痛（肝被膜下出血），恶心呕吐（病情加重）；严重时可出现抽搐（子痫）。护理：子痫前期患者需严格卧床休息（左侧卧位，增加子宫胎盘血流），限制钠盐摄入（＜5g/日）；备齐急救物品（压舌板、开口器、硫酸镁针剂），若出现抽搐，立即取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱静推硫酸镁（控制抽搐首选药），同时联系医生紧急处理。胎儿生长受限（FGR）与胎儿窘迫观察要点：宫高、腹围增长缓慢（连续2周宫高增长＜2cm），超声提示胎儿双顶径、股骨长小于孕周第10百分位；胎动减少（＜10次/2小时），胎心监护出现晚期减速、变异减少（提示胎儿缺氧）。护理：指导孕妇增加蛋白质摄入（每日≥80g），左侧卧位改善胎盘循环；每日吸氧2次（每次30分钟，流量2-3L/分）；胎心监护异常时，立即通知医生，必要时行生物物理评分或脐血流监测；若确诊FGR，需配合医生调整治疗（如增加低分子肝素剂量改善胎盘灌注）。观察要点：最常见呼吸道感染（咳嗽、咳痰、发热）、尿路感染（尿频、尿急、尿痛）、口腔感染（溃疡、白斑）；长期激素治疗者还可能出现机会性感染（如念珠菌感染）。护理：感染早期（如仅有咽痛）可指导淡盐水漱口、多饮温水；体温＞38.5℃时，遵医嘱物理降温（温水擦浴，避免酒精）或使用对乙酰氨基酚（孕期安全退热药）；需使用抗生素时，选择对胎儿影响小的药物（如青霉素类），避免喹诺酮类、四环素类。感染健康教育章节副标题08健康教育是贯穿孕期的“隐形防护网”，需根据孕周和病情动态调整，本次查房针对该患者的具体情况，重点强调以下内容：健康教育用通俗语言解释SLE与妊娠的相互影响：“怀孕后身体的免疫系统会‘波动’，就像原本平静的湖面被投入石子，可能激活狼疮；但通过规范治疗，我们可以把‘涟漪’控制在小范围内。”强调“定期产检+风湿科随诊”的双轨制管理，解释“为什么需要同时看产科和风湿科医生”（产科关注宝宝，风湿科关注妈妈的病情）。疾病知识普及重点澄清误区：①激素：“小剂量泼尼松（＜20mg/日）在孕期是安全的，胎盘会代谢大部分药物，对宝宝影响很小；突然停药反而可能诱发狼疮活动，更危险。”②羟氯喹：“这个药不仅能控制狼疮，还能降低流产、早产风险，孕期可以一直用，哺乳期也可以（少量分泌到乳汁，对婴儿安全）。”③禁用药物：明确告知“雷公藤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂孕期禁用，若有其他疾病就医时需主动告知医生妊娠及SLE病史”。用药指导孕期监测重点教会患者“三看三数”：①看血压：家中备电子血压计，每日晨起、睡前测量并记录（正常＜140/90mmHg），若连续2次≥140/90mmHg立即就诊。②看尿液：观察尿色（清亮或淡黄正常，深茶色、洗肉水样提示血尿），记录泡沫（大量泡沫且10分钟不消散提示蛋白尿）。③看皮疹：注意红斑是否扩大、颜色加深，有无新发出血点（提示血液系统受累）。④数胎动：早中晚各1小时，正常每小时≥3次，总和×4≥20次，若＜10次/2小时或骤减50%需急诊。⑤数关节：记录每日晨僵时间（正常＜15分钟，超过30分钟提示活动），关节肿痛部位是否增多。⑥数体温：每日测量1次，≥37.5℃需警惕感染或狼疮活动。自我防护技巧①防晒：“物理防晒＞化学防晒”，外出必戴宽檐帽+防晒衣，树荫下也需防护（紫外线可穿透70%）；病房内避免使用紫外线消毒灯直接照射。②关节保护：“能坐着不站着，能躺着不坐着”，避免长时间握鼠标、织毛衣，用温水洗漱（水温38-40℃）。③饮食：“优质蛋白+低磷+低脂”，多吃鸡蛋、牛奶、鱼（每日1个鸡蛋+250ml牛奶+150g鱼），避免高磷食物（如动物内脏、可乐），低脂（少吃肥肉、油炸食品）；水肿时限制盐（＜3g/日），但无需完全无盐（避免低钠血症）。提前沟通分娩方式：“若无产科指征（如胎儿窘迫、胎盘早剥），病情稳定者可尝试阴道分娩；若狼疮活动明显（如严重蛋白尿、高血压），可能需剖宫产。”强调“临产时需提前通知风湿科医生到场”（分娩应激可能诱发狼疮活动，需调整激素剂量）；备好“急救包”（包括近期化验单、用药清单、产检手册），出现规律宫缩（5-6分钟一次，持续30秒）、阴道流液（破水）立即就诊。分娩准备①哺乳：“病情稳定、未使用免疫抑制剂者可以哺乳（羟氯喹和小剂量泼尼松不影响），但需监测宝宝有无皮疹、腹泻（罕见过敏反应）。”②复查：产后42天需复查抗ds-DNA、补体