外科学总论休克的监测与治疗课件

外科学总论休克的监测与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在外科重症监护室（ICU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“休克不是一种病，是机体的‘求救信号’，抓住黄金救治时间，就能从死神手里抢人。”这些年，我参与过车祸致失血性休克的急救，见证过感染性休克患者从血压测不出到逐渐稳定的过程，也见过因监测滞后导致多器官衰竭的遗憾。休克，这个外科学总论中最核心的急危重症之一，其本质是有效循环血容量减少、组织灌注不足引发的细胞代谢障碍和器官功能受损。它像一场“多米诺骨牌”——早期仅表现为烦躁、皮肤苍白，若未及时干预，很快会进展为意识模糊、无尿，最终多器官衰竭。而监测与治疗，正是这场“生命保卫战”的两条主线：监测是“眼睛”，实时捕捉机体的细微变化；治疗是“武器”，精准纠正病理生理紊乱。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享休克患者从入院到康复的全流程护理，希望能让更多医护同仁理解：休克的救治，拼的是“分秒必争的监测”与“环环相扣的干预”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，急诊绿色通道推进来一位45岁男性患者——王师傅。他是工地工人，3小时前被坍塌的脚手架砸中腹部，现场急救人员报告：“创面不大，但患者意识渐弱，血压85/50mmHg，心率120次/分。”我至今记得他被推进ICU时的状态：面色蜡黄，指甲床泛青，双手冰凉，呻吟着说“冷”“口渴”；意识虽清，但反应迟钝，问他姓名能答，再问受伤细节就答非所问了。家属攥着我胳膊哭：“大夫，他中午还好好的……”快速查体：腹部膨隆，压痛明显，无反跳痛（腹膜刺激征不典型，可能因失血导致反应迟钝）；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒（正常≤2秒）；尿量仅10ml（从急诊到ICU已2小时）。急查血常规：血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），血小板105×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；血气分析：乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L），BE（剩余碱）-5mmol/L（正常-3到+3）；腹部增强CT提示脾破裂，腹腔积血约1500ml。病例介绍结合病史、体征及检查，王师傅确诊为“低血容量性休克（失血性休克，脾破裂）”，立即启动急救流程：开放两条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于血管活性药物）、备血、联系外科急诊手术。03护理评估护理评估面对休克患者，护理评估必须“快、准、全”，就像给机体做一次“360度扫描”。王师傅的评估分为四部分：健康史与致病因素主诉明确：腹部外伤后意识渐弱3小时。诱因清晰——创伤导致脾破裂、腹腔内出血。需追问的细节：既往体健，无高血压、糖尿病史；无长期服用抗凝药物（排除药物性出血风险）；受伤后未进食水（影响血容量补充）。身体状况（重点监测指标）意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），较入院时（急诊记录GCS14分）略有下降，提示脑灌注不足加重。皮肤黏膜：面色苍白，四肢湿冷，躯干皮肤花斑（提示外周血管收缩，血液优先供应心脑）；甲床发绀，毛细血管再充盈时间4秒（比正常慢一倍）。生命体征：血压78/45mmHg（较急诊时下降），心率135次/分（代偿性增快），呼吸28次/分（代偿性过度通气，试图纠正代谢性酸中毒），体温35.8℃（低体温，因外周循环差、产热减少）。尿量：留置导尿后，前30分钟仅5ml（正常每小时≥0.5ml/kg，王师傅65kg，应≥32.5ml/h），提示肾灌注严重不足。辅助检查结果实验室指标：血红蛋白持续下降至75g/L（提示活动性出血），乳酸5.1mmol/L（较前升高，组织缺氧加重），CVP（中心静脉压）3cmH₂O（正常5-12cmH₂O，提示血容量严重不足）。影像学：腹腔积血增多（超声提示约1800ml），脾破裂口约3cm（需紧急手术止血）。心理社会状况患者因疼痛、缺氧感烦躁，反复说“我是不是不行了”；家属在门外踱步，攥着缴费单的手直抖，问得最多的是“手术风险有多大？”“他能活吗？”——休克不仅威胁生命，更会引发强烈的恐惧与无助。04护理诊断护理诊断气体交换受损与低灌注导致肺毛细血管缺氧、代偿性过度通气有关（依据：呼吸急促、血气分析提示代谢性酸中毒）。05组织灌注无效（肾、脑、外周）与有效循环血容量减少、微循环障碍有关（依据：少尿、意识模糊、皮肤花斑）。03基于评估结果，王师傅的护理诊断需围绕“休克病理链”展开，抓住“血容量不足→组织灌注障碍→器官功能受损→心理应激”这条主线：01心输出量减少与血容量不足、心率代偿性增快致心肌耗氧增加有关（依据：心率＞130次/分、血压进行性下降）。04体液不足与脾破裂致腹腔内出血、创伤后血管通透性增加有关（依据：血压低、CVP低、尿量少、血红蛋白下降）。02护理诊断焦虑/恐惧与突发创伤、病情危重及环境陌生有关（依据：患者反复询问病情、家属情绪激动）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。针对王师傅，我们的核心目标是：2小时内稳定生命体征（血压≥90/60mmHg，心率≤120次/分），4小时内尿量≥0.5ml/kg/h，24小时内乳酸降至正常（＜2mmol/L），同时缓解患者及家属的焦虑。针对“体液不足”：快速、精准补液补液原则：“先晶后胶、先快后慢”。晶体液（平衡盐）与胶体液（羟乙基淀粉）比例2:1，前30分钟快速输注1000ml平衡盐（监测CVP，避免肺水肿）；同时输注红细胞悬液4U（纠正贫血，提升携氧能力）。监测要点：每15分钟记录CVP（目标6-8cmH₂O）、血压、心率；观察颈静脉充盈情况（平卧位时颈静脉不充盈提示血容量不足）；触摸足背动脉（从弱到强提示外周灌注改善）。针对“组织灌注无效”：多器官协同干预肾灌注：目标尿量≥30ml/h。除补液外，监测尿比重（王师傅尿比重1.030，提示肾前性少尿）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；若补液后尿量仍少，遵医嘱予小剂量多巴胺（2-5μg/kg/min）扩张肾血管。01外周灌注：用温毯维持体温36-37℃（低体温会加重凝血障碍）；按摩四肢（促进血液循环）；记录皮肤颜色变化（王师傅2小时后四肢转暖，花斑消退）。03脑灌注：保持头高脚低15（兼顾脑血流与回心血量）；避免过度搬动（防止颅内压波动）；观察瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、意识（每30分钟用GCS评分评估）。02针对“心输出量减少”：控制心率，减轻心脏负荷避免心率＞140次/分（会缩短舒张期，减少冠脉灌注）。若补液后心率仍快，遵医嘱予去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）提升血压，减少心脏代偿性增快；同时监测心电图（警惕心肌缺血表现，如ST段压低）。针对“气体交换受损”：改善氧供高流量吸氧（6-8L/min），维持SpO₂≥95%；若血气提示PaO₂＜60mmHg，及时准备气管插管机械通气（王师傅SpO₂始终92%，未达插管指征）；协助翻身拍背（预防肺不张）。5.针对“焦虑/恐惧”：建立信任，传递希望对患者：握着他的手说：“王师傅，我们在给您补液，血压正在往上涨，您配合我，慢慢呼吸，疼了就说，我们给您打止疼针。”（用简单、肯定的语言）。对家属：带他们到谈话室，指着监护仪说：“现在血压从78升到88了，心率降了10次，说明治疗有效。手术医生已经在准备，我们会全程陪着他。”（用数据消除恐慌）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理休克如“洪水”，控制不好会引发“次生灾害”。王师傅的治疗中，我们重点警惕以下并发症：弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤黏膜有无瘀点瘀斑（王师傅手背出现针尖样出血点）、注射部位渗血（静脉穿刺点按压5分钟仍渗血）、化验指标（血小板＜100×10⁹/L，D-二聚体升高）。护理措施：避免反复穿刺（选择深静脉置管）；监测凝血功能（每4小时查PT、APTT）；若确诊DIC，遵医嘱予肝素抗凝（需严格控制剂量，避免出血加重）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分（王师傅曾达32次/分）、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300（王师傅治疗后维持在280）、肺部听诊湿啰音（早期可无）。护理措施：半卧位（减少腹腔压力对膈肌的压迫）；限制晶体液入量（避免肺水肿）；若氧合持续下降，尽早行机械通气（小潮气量4-6ml/kg）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时（王师傅补液后4小时尿量达标）、血肌酐升高（从入院105μmol/L升至130μmol/L）、尿钠＞20mmol/L（提示肾性损伤）。护理措施：记录24小时出入量（精确到每小时）；避免使用造影剂（加重肾损伤）；若进展为少尿期，限制钾摄入（避免高血钾）。07健康教育健康教育休克患者的康复，“院内治疗”是基础，“院外管理”是关键。王师傅术后清醒后，我们针对他和家属做了分阶段教育：术后早期（住院期间）030201体位与活动：“您现在要半卧位，这样呼吸更顺畅；明天可以床上翻身，后天在床边坐5分钟，慢慢来，别着急。”（避免突然直立性低血压）。饮食指导：“肛门排气前不能吃饭，先喝温水；排气后从米汤、粥开始，慢慢加鸡蛋羹、肉末，别吃油腻的。”（促进胃肠功能恢复）。复诊重点：“出院后2周查血常规（看血红蛋白是否正常）、1个月查腹部超声（看脾切除后腹腔情况），如果出现头晕、乏力、尿少，立刻来医院。”出院后（长期管理）预防再次休克：“以后干活注意安全，避免腹部外伤；如果有黑便、呕血（提示上消化道出血），或者发烧、腹痛（提示感染），要马上就医。”（针对创伤性休克的病因预防）。心理调适：“您可能会担心‘身体不如从前’，但脾切除后大部分人能正常生活，平时可以散步、打太极，别熬夜，保持心情好。”（缓解术后焦虑）。08总结总结回想起王师傅的救治过程，从他被推进ICU时的“命悬一线”，到术后握着妻子的手说“饿了”，再到出院时给我们送的那面“妙手仁心”锦旗，我深刻体会到：休克的监测与治疗，是“技术”与“温度”的结合。01技术上，我们要