内科学临床技能胃溃疡内镜诊断与治疗课件

内科学临床技能胃溃疡内镜诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常说：“胃是人体的‘情绪器官’，也是最‘委屈’的器官。”它每天承受着食物的摩擦、胃酸的侵蚀，还要应对压力、焦虑、不规律饮食的“摧残”。在消化内科病房，胃溃疡患者占了相当大的比例——他们捂着上腹部说“半夜疼醒”，或是吃点东西就“胀得难受”，更有甚者因黑便、呕血被急诊送医。这些年，随着内镜技术的普及，胃溃疡的诊断从“靠症状猜”“钡餐看影子”，变成了“镜头下看真相”。内镜不仅能清晰观察胃黏膜的病变形态、大小、位置，还能取活检排除癌变，甚至在出血时直接止血治疗。但临床工作中，我发现一个现象：很多患者做完胃镜后，只记得“医生说有溃疡”，却不清楚“为什么会得溃疡”“内镜下治疗后要注意什么”；有些年轻护士面对内镜报告上的“活动期溃疡”“愈合期溃疡”等术语，也会犯迷糊。因此，今天我想以一个真实病例为线索，结合内镜诊断与治疗的临床要点，和大家聊聊胃溃疡患者的全程护理——从评估到干预，从并发症预防到健康指导，让我们更懂患者的“胃”，也更会护“胃”。02病例介绍病例介绍先和大家分享我上个月管过的一位患者老陈。58岁，出租车司机，主诉“反复上腹痛3个月，加重伴黑便1天”。他说自己跑夜班多年，吃饭没个准点，饿了就啃个馒头，累了抽根烟提神，近3个月经常半夜被上腹痛“顶醒”，吃片铝碳酸镁能缓解，但1天前发现大便发黑，像“柏油”一样，还觉得头晕、乏力，这才赶紧来医院。入院时查体：血压98/60mmHg（平时120/80mmHg），心率96次/分，面色苍白，上腹部轻压痛，无反跳痛。血常规提示血红蛋白102g/L（正常130-175g/L），便潜血强阳性。医生初步判断“胃溃疡并上消化道出血”，紧急安排胃镜检查。病例介绍内镜下，我们看到胃窦小弯侧有一个约1.5cm×1.2cm的溃疡，底部覆黑褐色血痂，周围黏膜充血水肿，边缘稍隆起（活动期溃疡典型表现）。内镜医生用钛夹夹闭了可见的裸露血管，局部喷洒去甲肾上腺素冰盐水止血，同时取了4块活检（胃窦溃疡常规活检，排除恶性可能）。术后诊断：胃溃疡（A1期，活动期）并出血；慢性非萎缩性胃炎。老陈的病例很典型——长期不良生活习惯（饮食不规律、吸烟）是诱因，夜间痛、进食缓解是胃溃疡的特点，黑便提示出血，内镜则是确诊和治疗的关键。03护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估不能只看“病”，更要“看人”。我常和新护士说：“评估单上的每一项都要‘问出温度’，比如问‘平时吃饭规律吗？’，不如问‘您跑夜班时，最晚几点能吃上热饭？’”病史评估现病史：重点追问腹痛的特点——部位（中上腹或偏左）、性质（钝痛、灼痛）、节律（胃溃疡多为餐后0.5-1小时痛，至下餐前缓解；十二指肠溃疡多为饥饿痛、夜间痛）。老陈的“半夜痛醒”其实更接近十二指肠溃疡的特点，但内镜定位在胃窦，说明个体差异存在，不能完全依赖症状。既往史：是否有“老胃病”？是否长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）？老陈说他偶尔关节痛会吃布洛芬，这也是溃疡的诱因之一。治疗史：是否用过抑酸药、胃黏膜保护剂？效果如何？老陈自己买过“胃药”，但没规律吃。身体评估01生命体征：出血患者需重点监测血压、心率。老陈入院时血压偏低、心率快，提示存在失血性休克早期表现。腹部体征：触诊是否有压痛、反跳痛（警惕穿孔）；听诊肠鸣音是否活跃（出血时肠鸣音常亢进）。全身情况：皮肤黏膜是否苍白（贫血）、湿冷（休克）；有无黄疸（排除肝胆疾病）。0203心理社会评估老陈刚做完胃镜时很紧张：“医生，我的溃疡会不会癌变？”“以后还能开出租车吗？”这反映了患者对疾病的认知不足和对生活方式改变的焦虑。此外，他妻子早逝，女儿在外地上班，支持系统较弱，需要更多心理支持。内镜相关评估内镜检查前：是否禁食（需至少6-8小时）？有无麻醉禁忌（如严重心肺疾病）？老陈检查前6小时禁水、12小时禁食，符合要求。内镜治疗后：观察有无呕血、黑便（再出血）；有无腹痛加剧（穿孔）；吞咽是否困难（喉头水肿）。04护理诊断护理诊断基于评估，老陈的主要护理诊断有：疼痛：与胃黏膜炎症、溃疡刺激有关依据：患者主诉“上腹痛3个月，加重1天”，查体上腹部压痛。体液不足：与上消化道出血致血容量减少有关依据：血压98/60mmHg（低于基础值），血红蛋白102g/L，便潜血阳性。3.营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致摄食减少、消化吸收障碍有关在右侧编辑区输入内容依据：患者长期饮食不规律，近3个月因腹痛不敢多吃，体重下降2kg（自述）。焦虑：与担心疾病预后、生活方式改变有关依据：患者反复询问“会不会癌变”“能不能继续工作”，睡眠差。知识缺乏：缺乏胃溃疡防治及内镜治疗后自我护理的知识依据：未规律用药，不了解饮食禁忌，对内镜治疗后的注意事项不清楚。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。比如“3天内患者腹痛评分从6分（NRS量表）降至3分以下”“1周内血红蛋白升至110g/L以上”。针对老陈的诊断，我们制定了以下措施：缓解疼痛用药护理：遵医嘱予奥美拉唑（PPI，抑制胃酸分泌）静脉滴注，铝碳酸镁咀嚼片（中和胃酸、保护黏膜）餐后1-2小时服用。和老陈解释：“胃酸就像‘腐蚀剂’，抑制了胃酸，溃疡才能慢慢长好。”饮食干预：出血急性期（24小时内）禁食，待无呕血、黑便变浅后，过渡到温凉流质（米汤、藕粉），避免过烫、粗糙食物刺激溃疡面。老陈问：“能喝牛奶吗？”我告诉他：“牛奶初期可能中和胃酸，但后期会刺激胃酸分泌，暂时先不喝。”体位与放松：指导取半卧位（减少胃酸反流），疼痛时用热水袋热敷上腹部（注意避免烫伤），听轻音乐分散注意力。纠正体液不足补液与输血：建立两条静脉通路，一条快速输注平衡盐溶液补充血容量，另一条输注PPI。老陈血红蛋白102g/L（未达到输血指征，一般<70g/L或有休克表现时输血），但需密切观察。监测指标：每小时记录血压、心率、尿量（尿量>30ml/h提示肾灌注良好）；每天复查血常规、便潜血，动态观察血红蛋白变化。改善营养状况渐进式饮食：出血停止后，从流质→半流质（粥、软面条）→软食（蒸蛋、嫩豆腐），逐步增加蛋白质（鱼肉泥、鸡肉泥）和维生素（新鲜果汁、菜泥）。老陈说：“我就爱吃辣，能不能少放点？”我笑：“溃疡没长好时，辣椒就像‘小刀子’划伤口，等愈合了，偶尔解解馋可以，但别贪多。”营养评估：每周称体重，记录24小时饮食摄入量，必要时请营养科会诊制定个体化方案。减轻焦虑认知干预：用内镜图片向老陈解释溃疡的位置、大小（“就像皮肤上的小伤口，好好护理能愈合”），活检结果（3天后回报“慢性炎症，未见癌细胞”），打消他对癌变的顾虑。社会支持：联系他女儿视频通话，鼓励家属多关心；和他聊开出租车的趣事，转移注意力。老陈说：“你们比我女儿还能聊。”我说：“您把我们当闺女就行，我们肯定护着您的胃。”健康知识教育（贯穿全程）用药指导：强调PPI需餐前30分钟服用，不能自行停药（至少服用4-6周）；避免滥用布洛芬等NSAIDs，如需长期服用需加用PPI。生活方式：指导“三餐定点”（哪怕跑夜班，也备点软面包、热粥），戒烟（烟中的尼古丁会延缓溃疡愈合），睡前2小时不进食（减少夜间胃酸分泌）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃溃疡的并发症就像“定时炸弹”，护理中必须“眼尖、手快、脑灵”。老陈入院时已合并出血，我们重点观察以下并发症：上消化道出血（最常见）观察要点：呕血（颜色：鲜红→咖啡渣样，提示出血速度减慢）、黑便（次数、量，成形→稀糊→水样便，提示出血量增加）；血压下降（收缩压<90mmHg）、心率>120次/分、四肢湿冷（休克表现）。应急处理：立即禁食、平卧头偏向一侧（防误吸），快速补液，通知医生，必要时准备内镜下再次止血或手术。穿孔（最急危）观察要点：突发剧烈刀割样腹痛，从右上腹扩散至全腹；腹肌紧张呈“板状腹”，压痛、反跳痛明显；肠鸣音减弱或消失；立位腹平片可见膈下游离气体。应急处理：立即禁食、胃肠减压，建立静脉通路，做好术前准备（备皮、配血）。3.幽门梗阻（多见于十二指肠溃疡，胃溃疡较少见）观察要点：餐后饱胀、呕吐（大量宿食，无胆汁，呕吐后缓解）；振水音阳性；长期呕吐可致低钾低氯性碱中毒。护理措施：禁食、胃肠减压（每日记录引流液量、颜色），静脉补充电解质，必要时内镜下扩张或手术。癌变（需警惕）观察要点：溃疡经规范治疗6-8周仍不愈合；疼痛节律改变（持续无规律）；体重明显下降；大便潜血持续阳性。关键措施：强调内镜随访（治疗后6-8周复查胃镜），活检病理是金标准。老陈治疗期间，我们每2小时巡视一次，观察大便颜色（第2天转为黄色软便），监测血压稳定在110/70mmHg左右，未再出现呕血，说明出血已控制。07健康教育健康教育出院前一天，老陈拉着我的手说：“闺女，我这胃以后该咋养？”健康教育不是“发张单子”，而是“把话放进患者心里”。我们从“短期”和“长期”两个维度和他聊：短期（出院1个月内）饮食：避免浓茶、咖啡、酒精（老陈爱喝浓茶，重点提醒）；少吃糯米、年糕等难消化食物；细嚼慢咽，每餐7分饱。用药：按时服用奥美拉唑（早餐前30分钟），铝碳酸镁（餐后1小时），不可自行停药或增减剂量；若需服用其他药物（如感冒药），先看说明书是否含NSAIDs成分。复查：1周后门诊复查血常规（看贫血纠正情况），6-8周后复查胃镜（看溃疡愈合情况），病理结果（已回报良性）存档。长期（终身管理）生活方式：调整工作节奏（和出租车公司协商减少夜班），戒烟（老陈说“戒了3次没成功”，我们帮他制定“逐步减量”计划：从每天20支→15支→10支，配合尼古丁贴片）；学会减压（教他“腹式呼吸法”，开车累了停路边做5分钟）。预警信号：出现呕血、黑便、剧烈腹痛，立即就医；若腹痛规律改变（比如从餐后痛变成持续痛），及时复查胃镜。最后，我给老陈写了张“护胃小卡片”，正面是“三定”（定时、定量、定温），背面是“三不”（不烟、不酒、不滥药）。他说：“这卡片比我女儿的手机提醒还管用。”08总结总结从老陈的病例中，我更深切体会到：胃溃疡的内镜诊断与治疗是“技术活”，而护理则是“人心活”。内镜让我们“看得到”溃疡的位置、形态，却“看不到”患者的焦虑和生活困境；治疗能“止住血”“愈溃疡”，却“愈不了”不良