内科学临床技能肝硬化的门静脉高压治疗课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是新的开始”08总结目录内科学临床技能肝硬化的门静脉高压治疗课件01前言前言站在消化内科的护士站，我常望着走廊尽头那扇写着“肝硬化专科病房”的门。这里的患者大多面色晦暗，腹大如鼓，或是因反复呕血而眼神怯弱——他们共同的“敌人”，是肝硬化进展到失代偿期后最棘手的并发症：门静脉高压。门静脉高压，简单说就是门静脉系统血流受阻、压力增高，像一根被堵住的水管，压力倒灌引发食管胃底静脉曲张、脾大脾亢、腹水等“连锁反应”。我记得刚入科时，带教老师指着CT片上迂曲如蛇的食管静脉说：“这些血管薄得像纸，打个喷嚏都可能破。”数据更触目惊心：约50%的肝硬化患者5年内会出现食管静脉曲张，其中30%会发生首次出血，而首次出血死亡率高达30%-50%。前言但比起数据，更让我揪心的是患者的故事。有位退休教师，确诊时哭着说“刚帮女儿带大孩子，还想旅游”；有位货车司机，怕花钱拒绝内镜治疗，结果半夜呕血被送急诊……这些经历让我深刻意识到：门静脉高压的治疗绝不是单纯“降压力、止血”，而是需要医护、患者、家属共同织就一张“安全网”——从精准评估到个体化护理，从并发症预防到长期管理，每个环节都关乎生命质量甚至生死。今天，我想以临床中最常见的病例为线索，和大家聊聊门静脉高压患者的护理全流程。这些经验，来自无数次夜班的急救、无数次与患者的促膝长谈，也来自与医生、营养师、心理师的反复磨合。希望通过这份分享，能让更多护理同仁掌握“硬核”技能，也让患者感受到“有温度”的照护。02病例介绍病例介绍去年11月，我值大夜班时，120送来了52岁的李师傅。他蜷在平车上，妻子攥着带血的毛巾，哭着说：“他今晚吃了点炒花生，突然就吐了半盆血！”李师傅的病例卡很快递到我手里：乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；近3个月腹胀加重，尿量减少（每日约800ml），自行服用“利尿剂”（具体不详）；3天前曾解黑便1次，未重视。查体时，他的血压90/55mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分；面色苍白，巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌明显；腹部膨隆，移动性浊音阳性（腹水征），脾脏肋下3指（脾大）；双下肢轻度水肿。急诊胃镜提示：食管中下段静脉曲张（重度，红色征阳性），胃底见迂曲血管；血常规：血红蛋白78g/L（正常130-175g/L），病例介绍血小板52×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；肝功能：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），总胆红素38μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L）；腹部超声：肝脏缩小，表面凹凸不平，门静脉内径1.5cm（正常≤1.3cm），脾静脉内径1.0cm（正常≤0.8cm）。这是典型的“乙肝后肝硬化失代偿期，门静脉高压症（食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大脾亢、腹水）”。李师傅的病情像一面镜子，照出门静脉高压的三大核心表现：“高压”导致的静脉曲张（出血风险）、“淤血”引发的脾大（血小板减少）、“漏出”形成的腹水（体液潴留）。而他的“诱因”——粗糙食物（炒花生），正是临床最常见的出血触发因素。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估绝不能“走过场”。我常和实习护士说：“评估是护理的‘眼睛’，你观察得越细，后续干预就越准。”健康史评估——追根溯源首先要理清“病因链”：李师傅的乙肝未规范治疗（病因）→长期炎症→肝纤维化→肝硬化→门静脉高压（结果）。需重点追问：是否有病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）、长期饮酒（每日酒精量＞80g×10年）、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病等病史；是否有长期服用肝损药物（如抗结核药）、接触毒物史；是否有门静脉高压相关症状的进展（如腹水出现时间、是否有呕血黑便史）。身体状况评估——“望闻问切”症状评估：除了呕血、黑便（上消化道出血），还要关注：①腹水相关：腹胀程度（能否平卧）、尿量（每日＜1000ml提示体液潴留）、有无呼吸困难（大量腹水压迫膈肌）；②脾亢相关：是否有皮肤瘀点瘀斑（血小板减少）、易感染（白细胞减少）；③肝功能减退相关：是否有乏力（能量代谢障碍）、食欲减退（消化功能下降）、皮肤瘙痒（胆汁淤积）。李师傅主诉“腹胀3月，呕血1次”，但进一步追问发现：他近1周食欲极差（每日仅喝半碗粥），乏力到“爬2层楼都喘气”，这些都是肝功能恶化的信号。体征评估：重点查“三征”：①门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张（需胃镜确认）、腹壁静脉曲张（“海蛇头”征）、痔静脉曲张（便血）；②脾大：肋下触诊（轻度：肋下＜2cm；中度：2cm至脐；重度：过脐）；③腹水：移动性浊音（腹水量＞1000ml可阳性）、腹围（每日测量，观察增减）。李师傅的腹围是98cm（入院时），双下肢水肿（提示低白蛋白血症），这些都提示体液过多。身体状况评估——“望闻问切”辅助检查评估：除了血常规（贫血、血小板减少）、肝功能（白蛋白降低、胆红素升高）、凝血功能（PT延长），还需关注：①腹部超声/CT：门静脉内径（＞1.3cm）、脾静脉内径（＞0.8cm）、是否有门脉血栓；②胃镜：静脉曲张程度（轻/中/重）、是否有红色征（出血高危标志）；③腹水检查：性质（漏出液/渗出液，肝硬化腹水多为漏出液）。李师傅的胃镜结果（重度静脉曲张+红色征）和门静脉内径（1.5cm），都提示出血风险极高。心理社会评估——看见“情绪的暗涌”门静脉高压患者常处于“双重压力”：生理上，反复出血、腹水带来的痛苦；心理上，对“下一次出血”的恐惧、对经济负担的焦虑（内镜治疗、长期用药费用高）。李师傅入院时攥着妻子的手说：“别治了，花钱没用。”原来他是家里的主要收入来源（货车司机），女儿刚上大学，他怕“人财两空”。而他妻子则偷偷问我：“他还能活几年？”这些对话让我意识到：护理评估不仅要“查身体”，更要“看心”。我们需要评估患者的心理状态（焦虑/抑郁评分）、家庭支持（家属是否了解病情、能否配合护理）、社会资源（是否有医保、经济压力大小）。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，李师傅的护理诊断可以归纳为以下4项（按优先顺序排列）：依据：近1周每日仅摄入约300kcal（正常成人需1800-2000kcal）；体重较前下降5kg（1个月内）；白蛋白28g/L（营养不良指标）。3.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、食欲减退有关依据：胃镜提示重度静脉曲张伴红色征（出血高危）；本次因粗糙食物诱发呕血；血小板减少（52×10⁹/L，止血能力差）。1.潜在并发症：上消化道再次出血与食管胃底静脉曲张破裂有关（首要诊断）依据：腹围98cm，移动性浊音阳性；双下肢水肿；白蛋白28g/L（胶体渗透压降低）；尿量＜1000ml/日。2.体液过多与门静脉高压致腹腔内脏血管床静水压增高、低白蛋白血症有关焦虑与担心疾病预后、经济负担有关依据：患者反复说“别治了”；妻子频繁询问“生存期”；睡眠差（夜间觉醒次数＞3次）。05护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们需要“精准施策”。就像打仗要“排兵布阵”，护理措施也要分优先级、讲协同性。首要目标：预防再次出血（24-72小时关键期）目标：住院期间无再次呕血、黑便；生命体征平稳（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分）。措施：急救准备：李师傅入院时仍有活动性出血（呕血后心率快、血压低），我们立即开放2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于生长抑素持续泵入）；备齐三腔二囊管、内镜止血包、红细胞悬液（配血4U）；床头抬高15-30（防误吸），头偏向一侧（呕血时用弯盘接，记录量、颜色）。药物干预：遵医嘱予奥曲肽（0.1mg静脉推注后0.6mg持续泵入24小时）降低门脉压力；质子泵抑制剂（泮托拉唑80mg静脉滴注）抑酸护胃；输注红细胞悬液（提升血红蛋白至80g/L以上）、新鲜冰冻血浆（改善凝血）。首要目标：预防再次出血（24-72小时关键期）饮食管理：出血活动期（呕血后24-48小时）严格禁食；出血停止后（无呕血、胃管引流液清亮），先试温凉流质（米汤50ml/次，2小时1次），逐步过渡到半流质（粥、软面条），避免粗糙、坚硬、过热食物（李师傅的“炒花生”就是教训！）。内镜治疗配合：出血控制24-72小时后，医生为李师傅做了食管静脉曲张套扎术（EVL）。我们提前告知他：“这个手术是在胃镜下用皮圈套住曲张静脉，就像给血管‘打个结’，全程清醒但不会太痛。”术中密切监测心率、血氧（李师傅紧张时心率到了120次/分，我们握着他的手说：“跟着我深呼吸，马上就好”）；术后禁食24小时，观察有无胸痛（套扎后溃疡可能）、再次呕血。关键目标：减少腹水（贯穿住院全程）目标：1周内腹围减少5-10cm，尿量维持1500-2000ml/日，双下肢水肿减轻。措施：限钠限水：每日钠摄入＜2g（相当于5g盐），水摄入＜1000ml（包括汤、粥）。我给李师傅看了“限钠食谱”：早餐无盐粥+蒸蛋，午餐清蒸鱼（不放盐）+软米饭，加餐无糖藕粉。他一开始说“没味道吃不下”，我便带他看腹围尺：“您看，昨天98cm，今天99cm，多吃一口盐，腹水就多涨一点。”慢慢他就理解了。利尿剂使用：遵医嘱予螺内酯（100mg/日）+呋塞米（40mg/日），比例100:40（保钾+排钾，防电解质紊乱）。每日监测体重（晨起空腹、排尿后）、腹围（平脐测量）、尿量（记录24小时出入量）。李师傅第3天尿量突然增加到3000ml，我们立即查电解质（血钾3.2mmol/L），遵医嘱补钾（氯化钾缓释片1gtid），并调整呋塞米为20mg/日。关键目标：减少腹水（贯穿住院全程）提高胶体渗透压：每周输注2次人血白蛋白（10g/次），输后30分钟予呋塞米20mg静脉推注（促进腹水排出）。李师傅一开始担心“白蛋白贵”，我解释：“您现在白蛋白28g/L，就像‘袋子漏了’，补白蛋白能帮您‘兜住’水分，减少腹水反复，长期看更省钱。”基础目标：改善营养状态（需长期坚持）目标：2周内白蛋白升至30g/L以上，体重增加1-2kg，能耐受每日1200-1500kcal饮食。措施：饮食指导：与营养师协作制定“高碳水、适量优质蛋白、低脂”饮食（碳水占50%-60%，蛋白1-1.2g/kg/日）。李师傅怕“吃蛋白诱发肝性脑病”，我解释：“您现在没有肝性脑病（血氨正常），需要优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）修复肝细胞，但要‘少量多餐’（每日5-6餐），避免一次吃太多。”我们还教他妻子用食物秤称量：“这碗粥200g，这片鱼50g，这样吃更准。”肠内营养支持：李师傅食欲差，我们予短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/日（分3次口服），它易吸收，能快速补充能量。基础目标：改善营养状态（需长期坚持）监测指标：每周查前白蛋白（比白蛋白更敏感）、体重、上臂围（评估肌肉量）。李师傅第10天前白蛋白从120mg/L（正常200-400）升至180mg/L，体重增加0.8kg，说明营养干预有效。重要目标：缓解焦虑（从“心”开始）目标：1周内患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），能配合治疗。措施：认知干预：用“通俗版”解释病情：“您的肝像‘老房子’，墙（肝细胞）坏了，水管（门静脉）堵了，所以肚子有水、血管鼓起来。现在我们做了套扎（补水管）、补蛋白（加固墙），慢慢能稳住。”我还拿了之前患者的“康复日记”给李师傅看：“看，王叔和您情况差不多，现在能遛弯、带孙子了。”家庭支持：单独和李师傅妻子沟通：“您是他的‘精神支柱’，别在他面前哭，多说说女儿的进步（女儿刚拿了奖学金）。”我们还组织了“家属课堂”，教他们如何观察出血征兆（如恶心、心慌可能是呕血前表现）、如何准备软食。重要目标：缓解焦虑（从“心”开始）放松训练：教李师傅“478呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前听轻音乐（他喜欢《二泉映月》）。他说：“一开始觉得没用，现在能睡整觉了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理门静脉高压的并发症像“不定时炸弹”，护理的关键是“早发现、早处理”。李师傅住院期间，我们重点防范了以下3类并发症：上消化道再次出血——“最凶险的急症”观察要点：①症状：恶心、上腹痛、心慌（可能是出血前兆）；呕血（鲜红/暗红）、黑便（柏油样）；②体征：血压下降（较基础值降低20mmHg）、心率增快（＞100次/分）、四肢湿冷；③实验室：血红蛋白进行性下降（每小时降＞10g/L）、尿素氮升高（肠道血液吸收）。护理措施：一旦发现出血，立即取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；快速建立静脉通路（必要时中心静脉置管）；遵医嘱予生长抑素、PPI；准备内镜或三腔二囊管止血；心理安抚（“我们在，别害怕”）。李师傅住院第5天，排便时突然说“心里发慌”，我摸他脉搏115次/分，立即查大便隐血（阳性），但无呕血，考虑“隐性出血”，及时调整奥曲肽剂量，避免了大出血。肝性脑病——“沉默的脑损伤”观察要点：①早期（前驱期）：性格改变（李师傅原本话少，突然唠叨）、睡眠倒错（白天睡、晚上醒）；②中期（昏迷前期）：扑翼样震颤（让他双手平举，手腕快速抖动）、计算力下降（“100-7=？”答不上）；③晚期（昏迷期）：意识模糊至昏迷。护理措施：限制蛋白摄入（肝性脑病时＜0.5g/kg/日）；清洁肠道（乳果糖口服或灌肠，降低血氨）；避免诱因（便秘、感染、大量放腹水）。李师傅住院第7天，妻子说他“晚上不睡觉，说胡话”，我们立即查血气（血氨85μmol/L，正常＜59），诊断“肝性脑病Ⅰ期”，予乳果糖15mltid，限制蛋白至20g/日，3天后症状缓解。自发性细菌性腹膜炎（SBP）——“腹水的隐形杀手”观察要点：①症状：腹痛（持续性隐痛）、发热（体温＞37.8℃）；②体征：腹水征加重（腹围增加）、腹部压痛（李师傅原本无压痛，突然说“肚子胀得疼”）；③实验室：腹水常规（白细胞＞250×10⁶/L）、腹水培养（阳性）。护理措施：严格无菌操作（腹腔穿刺时）；监测体温（每日4次）；腹水检查（李师傅住院第10天腹水白细胞300×10⁶/L，立即予头孢噻肟抗感染）；加强营养（补充蛋白提高免疫力）。07健康教育——“出院不是终点，是新的开始”健康教育——“出院不是终点，是新的开始”李师傅出院前，我给他做了份“门静脉高压患者手册”，重点强调：疾病知识——“知己知彼”“您的肝硬化是乙肝引起的，门静脉高压是‘结果’，但控制好乙肝（坚持抗病毒）、避免出血诱因（不吃硬的、烫的），能延缓进展。”我用画图解释：“门静脉像一条河，肝硬了，河堵了，水就往食管、肚子里跑。我们的目标是让‘河流通畅’（降门脉压）、‘堤坝牢固’（套扎后血管变粗）。”用药指导——“不能随便停”抗病毒药（恩替卡韦）：“必须每天同一时间吃，漏服可能让乙肝病毒‘反扑’，加重肝损伤。”01降门脉压药（普萘洛尔）：“从小剂量开始（10mgbid），监测心率（不能＜55次/分），它能让‘河水流得慢一点’，降低出血风险。”02利尿剂（螺内酯+呋塞米）：“每天称体重（最好固定时间），如果1天涨＞1kg，可能是水多了，要加药；如果尿太多（＞2500ml/日），要减药，及时来医院调。”03自我监测——“这些信号要警惕”1出血征兆：黑便（像柏油）、呕血（鲜红或咖啡渣样）、牙龈出血不止；2腹水加重：腹围1周涨＞5cm、尿量＜1000ml/日