内科学总论慢性缩窄性心包炎诊疗课件

内科学总论慢性缩窄性心包炎诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作了十余年的护士，我常说：“心包虽小，却系生死。”慢性缩窄性心包炎（chronicconstrictivepericarditis,CCP）是一种因心包慢性炎症导致心包增厚、粘连甚至钙化，最终限制心脏舒张和收缩功能的疾病。记得刚入职时，带教老师指着超声影像里“僵硬如盔甲的心脏”说：“这病像给心脏穿了件脱不下的紧身衣，时间久了，心功能会被一点点‘勒’垮。”我国CCP的病因以结核性最常见（约占30%-50%），其次是化脓性心包炎、非特异性心包炎后遗症，近年来心脏术后或放疗后引发的病例也逐渐增多。患者常因“活动后气短、腹胀、下肢肿”就诊，初期症状隐匿，易被误诊为肝硬化或心衰。而一旦确诊，外科心包剥离术是唯一根治手段，但围手术期护理难度大——既要应对长期淤血导致的多器官功能损害，又要防范术后低心排、心律失常等并发症。前言每次看到患者因腹水反复抽液仍腹胀难忍，或因呼吸困难只能半卧位入睡时，我总想起老师的话：“护理CCP患者，要像拆‘心盔甲’一样，既要细致评估每一处异常，又要耐心安抚每一份焦虑。”今天，我就结合去年经手的一例典型病例，和大家聊聊这类患者的全程护理。02病例介绍病例介绍去年7月，52岁的张师傅被轮椅推进病房。他捂着肚子说：“大夫，我这肚子胀了快半年，吃不下饭，走两步就喘，在县医院抽了三次腹水，可没几天又鼓起来……”现病史：患者半年前无诱因出现腹胀、食欲减退，伴双下肢水肿，活动后气短，夜间需高枕卧位；近1月症状加重，尿量减少（每日约500ml），体重增加8kg。无发热、胸痛，否认高血压、糖尿病史。既往史：10年前曾患“结核性胸膜炎”，规律抗结核治疗1年，自述“治愈”后未复查。查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP100/70mmHg（脉压30mmHg）；慢性病容，颈静脉怒张（半卧位时充盈至下颌角），肝颈静脉回流征阳性；双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动弱，心音低钝，未闻及杂音；腹部膨隆（腹围96cm），肝肋下4cm（质韧、无压痛），移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：超声心动图：心包增厚（约4-6mm），回声增强，心室舒张受限，下腔静脉增宽（2.5cm），呼吸时内径变化<50%；胸部CT：心包钙化（以心室面为主），少量胸腔积液；实验室：NT-proBNP2800pg/ml（正常<125），肝肾功能：ALT68U/L（正常<40），ALB32g/L（正常35-55），血钠132mmol/L；腹水常规：漏出液（李凡他试验阴性，细胞数<100×10⁶/L）。结合病史、体征及检查，张师傅被确诊为“慢性缩窄性心包炎（结核性？）”，经多学科会诊后，拟择期行心包剥离术。03护理评估护理评估从张师傅入院起，我们的护理评估便围绕“心包缩窄导致的循环障碍”展开，分三方面：健康史评估重点追问结核接触史、既往心包炎或胸膜炎病史——张师傅10年前的结核性胸膜炎是关键线索。慢性炎症会导致心包逐渐纤维化，而患者可能因症状缓解后未规律随访，忽视了心包病变的进展。身体状况评估循环系统：颈静脉怒张是CCP的典型体征（因舒张期心室充盈受限，静脉回流受阻），需观察其与呼吸的关系（正常吸气时颈静脉应稍塌陷，CCP患者因“矛盾充盈”反而更明显）；心音低钝、脉压减小（<30mmHg）提示心输出量下降；体液潴留：腹水（腹围96cm）、下肢水肿（++）、尿量减少（500ml/日）、低白蛋白血症（ALB32g/L），需动态监测体重（每日晨起空腹测量）、腹围及24小时尿量；器官功能：肝大（肋下4cm）提示肝淤血，ALT升高（68U/L）提示肝功能受损；肺底湿啰音提示肺淤血，可能影响气体交换。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱（妻子务农，儿子在读大学），半年来反复就医、劳动力丧失，经济压力大。他常说：“这病是不是治不好了？抽腹水也没用，手术风险又大……”焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1体液过多与心包缩窄致静脉回流受阻、低白蛋白血症有关2依据：腹围96cm，下肢水肿（++），24小时尿量500ml，ALB32g/L。3活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关4依据：活动后气短，平路行走50米即需休息。5气体交换受损与肺淤血、膈肌上抬（腹水压迫）有关6依据：呼吸22次/分（正常12-20），双肺底湿啰音，夜间高枕卧位。7焦虑与疾病反复、手术风险及经济负担有关依据：GAD-7评分12分，自述“担心治不好，拖累家人”。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体目标和个性化措施，贯穿术前准备至术后康复全程。1.体液过多——目标：2周内腹围减少5cm，尿量>1500ml/日，下肢水肿减轻至（+）限盐限水：每日钠盐<2g（相当于1牙膏盖），饮水量=前1日尿量+500ml（约1000-1200ml），用带刻度的水杯量化，向张师傅解释“喝太多水会加重肚子胀”；利尿管理：遵医嘱予呋塞米20mgbid+螺内酯40mgqd，监测电解质（尤其血钾，避免低血钾诱发心律失常），记录每小时尿量（目标>0.5ml/kg/h）；补充白蛋白：静脉输注人血白蛋白10gqod，输注后30分钟予呋塞米20mg静推（促进利尿），观察有无过敏反应（如皮疹、发热）；护理目标与措施体位与按摩：半卧位（床头抬高30）减轻腹水对膈肌的压迫；每日2次为双下肢从远心端向近心端按摩（避开水肿部位），促进淋巴回流；动态监测：每日晨起测体重（固定时间、空腹、相同衣物）、腹围（平脐测量），绘制“体重-尿量-腹围”趋势图，及时调整方案。活动无耐力——目标：术前能独立行走100米无明显气短分级活动：初期以床上活动为主（被动关节活动→主动翻身→坐床边5分钟），逐步过渡到室内行走（从5米/次开始，每日3次，每次增加5米）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缩唇缓慢呼出，每日3次，每次10分钟），改善肺通气；氧疗支持：活动前予低流量吸氧（2L/min），监测指氧饱和度（维持>95%），若活动中出现气促（呼吸>28次/分）或心率>110次/分，立即停止并休息；营养支持：予高热量、高蛋白、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋羹、豆腐），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重腹胀。活动无耐力——目标：术前能独立行走100米无明显气短体位护理：白天半卧位（床头抬高30-45），夜间摇高床头15（避免长期半卧位导致背部压疮）；010203043.气体交换受损——目标：呼吸频率≤20次/分，夜间能平卧入睡肺部物理治疗：每日2次叩背排痰（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；氧疗管理：持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂），避免高浓度吸氧抑制呼吸；腹水干预：若腹围>100cm且呼吸困难加重，协助医生行腹腔穿刺放液（每次不超过3000ml，避免腹压骤降诱发低血压），放液后用腹带加压包扎。活动无耐力——目标：术前能独立行走100米无明显气短认知干预：用图讲解“心包缩窄→静脉回流受阻→腹水/水肿”的病理过程，结合超声图像说明“手术剥离心包后，心脏能‘松绑’”；010203044.焦虑——目标：GAD-7评分降至7分以下，能表达对治疗的信心社会支持：联系张师傅的儿子视频通话，儿子说：“爸，您好好治，我打工也能供自己读书。”家属签署“支持承诺书”，每日陪床1小时；放松训练：教其渐进式肌肉放松（从脚趾到面部，依次收缩-放松肌肉），睡前听轻音乐（推荐《雨的印记》）；成功案例分享：请本科室1年前手术康复的王叔叔来病房聊天（现能下地种菜），王叔叔说：“我当时比你还肿，术后3个月就能遛弯了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CCP患者术前因长期淤血易出现多器官功能损害，术后则面临低心排、心律失常等风险，护理需“双管齐下”。术前重点并发症：肝肾功能恶化：观察尿色（有无浓茶色）、尿量（<400ml/日为少尿），监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；张师傅术前Scr从85μmol/L升至110μmol/L（轻度升高），我们通过控制入量、避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），3日后恢复正常。电解质紊乱：利尿治疗易导致低钾（表现为乏力、腹胀、心电图T波低平），每日复查血钾（张师傅曾降至3.2mmol/L，予口服补钾片后纠正）。术后重点并发症：并发症的观察及护理张师傅术后第3天顺利返回普通病房，我们重点观察：低心排综合征（最危险！）：表现为血压低（SBP<90mmHg）、心率快（>120次/分）、尿量少（<0.5ml/kg/h）、四肢湿冷。护理要点：持续监测有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）（目标CVP8-12cmH₂O）；遵医嘱予多巴胺、多巴酚丁胺维持血压；保持体温（36-37℃），避免低温增加耗氧。心律失常：心包剥离可能刺激心肌，易发生房颤、室早。持续心电监护，观察心率、节律变化；若出现室早>5次/分或短阵室速，立即通知医生，备好胺碘酮等药物。心包再积液：术后超声复查心包腔，若出现中量以上积液（>50ml）伴呼吸困难，需协助心包穿刺引流（严格无菌操作，避免感染）。07健康教育健康教育出院前1周，我们为张师傅制定了“三步健康教育计划”，确保他“回家后也能管好自己”。疾病知识教育用通俗语言解释：“您的心包像一层变硬的‘壳’，手术把这层壳剥掉了，但心脏需要3-6个月才能完全‘适应’。回家后要避免劳累，定期复查。”用药指导03抗结核（术后确诊结核活动）：异烟肼+利福平+乙胺丁醇需规律服用1年，强调“漏服1次也要补，否则容易耐药”。02补钾：每日吃香蕉（1-2根）、橙子（1个），若出现乏力、腹胀，立即查血钾；01利尿剂：继续口服呋塞米（20mgqd）+螺内酯（40mgqd），强调“不能自己停药，尿量少或水肿加重时要加量，但需先联系医生”；生活方式指导饮食：低盐（<3g/日）、高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬菜），避免腌制食品、罐头；01活动：3个月内避免重体力劳动（如挑水、搬重物），可散步（每日2次，每次15分钟），逐渐增加至30分钟；02监测：每日晨起测体重（记录在“健康手册”），若1天内体重增加>1kg或3天增加>2kg，提示水钠潴留，需及时就诊；03随访：术后1个月、3个月、6个月复查超声心动图（看心包剥离效果、心功能）、肝肾功能、电解质，1年后评估是否停药。0408总结总结回顾张师傅的护理全程，我最深的体会是：慢性缩窄性心包炎的护理，是“医学技术”与“人文关怀