消化内科核心疾病原发性肝癌内镜治疗课件

消化内科核心疾病原发性肝癌内镜治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在消化内科的病房走廊里，望着墙上那幅“健康所系，性命相托”的誓言，我总在想：原发性肝癌（PLC）这个“癌中之王”，到底给多少家庭蒙上了阴影？根据最新的《中国肝癌诊疗指南（2022版）》数据，我国肝癌年新发病例约41万，占全球55%；死亡率更是高达39万/年，相当于每8分钟就有1人因肝癌离世。这些冰冷的数字背后，是一个个被病痛折磨的患者，是一对对攥着检查单红着眼眶的家属。在肝癌治疗的“工具箱”里，手术切除曾是“金标准”，但现实中仅15%-30%的患者符合手术条件。这时候，内镜治疗的价值便愈发凸显——它通过自然腔道或微小创口，实现肿瘤局部消融、血管栓塞或支架置入，为中晚期患者、肝功能储备差的患者打开了新的生存窗口。作为消化内科护士，我们常说：“内镜治疗是技术，护理是温度。”从术前的心理安抚到术后的并发症预警，从营养支持到康复指导，护理工作始终贯穿治疗全程，是患者安全的“隐形防护网”。02病例介绍病例介绍记得去年9月收治的李师傅，58岁，乙肝病史20年，平时总说“乙肝不算病”，连抗病毒药都时吃时停。3个月前开始觉得右上腹“胀得像揣了个石头”，食欲越来越差，体重掉了10斤，这才在女儿催促下来医院。门诊超声提示肝右叶有个5cm×4.5cm的占位，增强CT显示“快进快出”典型肝癌表现，甲胎蛋白（AFP）飙到890ng/mL——原发性肝癌诊断明确。但李师傅的肝功能Child-Pugh分级B级（7分），合并肝硬化门脉高压，外科评估后认为手术风险太高，最终选择内镜下射频消融（RFA）联合经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胆道支架置入（他同时合并肝门部胆管受压导致的梗阻性黄疸）。术前那天，我去病房做宣教，李师傅攥着床头的心电图单子问：“护士，这内镜消融到底疼不疼？能把肿瘤烧死吗？”他女儿在旁边抹眼泪：“我爸一辈子干体力活，最怕疼，您多担待。”那一刻，我突然明白：我们面对的不仅是疾病，更是一个充满恐惧与期待的生命。03护理评估护理评估针对李师傅的情况，我们从四个维度展开了系统评估：健康史现病史：右上腹隐痛3月，夜间加重，伴乏力、纳差（每日进食约2两米饭）、尿色深黄（提示黄疸）；既往史：乙肝小三阳20年，未规律抗病毒治疗；个人史：吸烟20年（10支/日），偶尔饮酒；家族史：母亲因“肝硬化”去世。身体状况生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；腹部体征：肝肋下3cm可触及，质硬，边缘钝，有压痛；皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣；全身状况：体重55kg（身高170cm，BMI19.0），肌肉轻度萎缩。心理社会评估李师傅术前焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要顾虑是“治疗效果”和“疼痛”；女儿是主要照护者，对疾病知识了解有限，但配合度高；经济状况一般（农村医保），担心治疗费用。辅助检查实验室：ALT89U/L（正常0-40），AST112U/L，总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素39μmol/L；凝血功能：PT16秒（正常11-14），INR1.3；影像学：肝脏增强MRI提示肝右叶单发结节（5.2cm×4.3cm），门脉右支小分支受侵；胃镜：食管下段轻度静脉曲张（未见红色征）。这些数据像拼图一样，拼凑出李师傅的整体状况——肝功能代偿期临界、肿瘤局部可消融但需警惕出血风险、黄疸需要胆道引流、心理状态亟待干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断：急性疼痛（右上腹）：与肿瘤侵犯肝包膜、射频消融热损伤有关（依据：患者主诉“夜间痛醒”，VAS评分5分）。营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲减退、肝功能异常有关（依据：BMI19.0，3月体重下降18%）。焦虑：与疾病预后不确定、治疗相关知识缺乏有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“能活多久”）。潜在并发症（出血）：与肝硬化门脉高压、射频消融导致肝组织损伤有关（依据：食管静脉曲张、PT延长）。潜在并发症（肝功能衰竭）：与基础肝功能异常、治疗对肝细胞的打击有关（依据：Child-PughB级，ALT/AST升高）。05护理目标与措施目标1周内患者VAS疼痛评分≤3分；2周内体重稳定或增加0.5-1kg；术前焦虑评分≤7分；住院期间未发生严重出血（如呕血、黑便）或肝功能衰竭（如肝性脑病、胆红素持续＞100μmol/L）。措施疼痛管理药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（注意监测胃肠道反应），夜间疼痛加重时临时予曲马多50mg（评估后使用）。非药物干预：指导患者取右侧半卧位（减少肝包膜牵拉），播放轻音乐（他喜欢听《梁祝》），教家属用温热毛巾（40℃）轻敷右上腹（避开消融区域）。措施营养支持饮食指导：制定“高糖、低脂、优质蛋白”方案（如蒸蛋、鱼肉泥、藕粉），每日分5-6餐，避免粗糙食物（防食管静脉破裂）；针对黄疸影响食欲，推荐酸味水果（如猕猴桃）开胃，避免油腻（他说“闻见肉味就恶心”）。肠内营养补充：予短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/d，分两次口服（从50ml/h起始，逐步加量）。肠外营养：监测前白蛋白（术前2天测0.18g/L，正常0.2-0.4），予复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml静滴，补充维生素B、C、K1（纠正凝血）。措施心理护理认知干预：用通俗语言解释内镜治疗原理（“就像用高温‘烤焦’肿瘤，比开刀创伤小”），展示同类患者术后1个月复查的CT片（肿瘤坏死灶）；01情绪安抚：每天晨间护理时多聊5分钟，他爱说以前跑运输的事，我们就当听众；女儿陪床时，教她“别急着劝‘别想太多’，多问‘今天哪里舒服点？’”；02社会支持：联系医院“肝癌患者互助小组”，安排一位术后3年的老患者视频交流（李师傅问：“您现在能干活吗？”对方说：“种点菜没问题，还能抱孙子！”他当时眼睛就亮了）。03措施出血预防重点观察：每日监测大便隐血（术前3天均阴性），注意呕吐物颜色（他有反酸，备好奥美拉唑）；01生活指导：指导“慢三拍”——起床慢、排便慢、咳嗽慢（避免腹压骤增）；02药物调整：术前3天停用阿司匹林（他曾因冠心病服小剂量，经心内科会诊后暂停）。03措施肝功能保护用药护理：予多烯磷脂酰胆碱（易善复）465mgtid保肝，丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）1g/d退黄（注意静滴速度＜1ml/min防头晕）；监测指标：每日查肝功能（重点关注胆红素、ALT），每2天查凝血（术前INR控制在1.2以下）；休息管理：严格卧床休息（术前3天），减少肝脏耗氧（他说“躺着比走动舒服”，可能因为腹胀减轻）。01020306并发症的观察及护理并发症的观察及护理李师傅手术当天（9月20日）在全麻下完成内镜射频消融+ERCP胆道支架置入，过程顺利，术中出血约20ml。术后72小时是并发症“高危期”，我们像“守夜人”一样紧绷着神经：出血术后6小时内每30分钟测BP、P（他一度BP105/65mmHg，P95次/分，较术前稍低）；观察腹腔引流管（淡血性液体，2小时引流量共80ml，之后渐少）；术后第1天解黑便1次（隐血阳性），急查血红蛋白110g/L（术前125g/L），考虑“应激性溃疡”，予泮托拉唑80mg静推q12h，2天后大便转黄。感染监测体温（术后第2天T38.2℃，考虑“消融后吸收热”），予物理降温（冰袋敷额头）；观察胆道引流液（支架置入后引流出深黄色胆汁约200ml/d，无浑浊、絮状物）；查血常规（WBC10.2×10⁹/L，中性78%，未达感染标准），未予抗生素。肝功能异常术后第3天复查胆红素42μmol/L（较术前58μmol/L下降），ALT120U/L（较术前89U/L升高，考虑消融热损伤），予加强保肝（易善复加至930mgtid），第7天ALT降至75U/L。胆瘘观察腹腔引流液性质（始终为淡血性，无胆汁样液体），患者无剧烈腹痛、发热，排除胆瘘。07健康教育健康教育出院前1天，李师傅坐在床边收拾行李，女儿拿着我们发的“康复手册”问：“护士，这些注意事项真的要记这么细吗？”我笑着说：“您爸的命，就藏在这些‘细’里。”我们的健康教育分四个层面：术后康复指导活动：1个月内避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽（教他“咳嗽时用手按压右上腹”），3个月后可逐步恢复轻体力劳动（如买菜、做饭）；饮食：继续“软食为主”，避免坚果、油炸食品（防食管静脉破裂），每日保证1个鸡蛋、200ml牛奶，多吃蒸南瓜、山药（护胃）；复查：术后1个月查增强CT（看肿瘤坏死情况）、AFP（目标降至＜20ng/mL），每3个月查肝功能、腹部超声，每年查胃镜（看静脉曲张进展）。用药指导抗病毒：长期口服恩替卡韦（每天1片，空腹吃），绝对不能漏服（他拍胸脯说“比吃饭记得还牢”）；01保肝：继续服易善复3个月（复查肝功能正常后可停）；02止痛药：疼痛时按需服塞来昔布（每月最多1盒，避免长期用伤胃）。03预警信号出现“右上腹剧痛、呕血黑便、皮肤黄染加重、意识模糊”立即就诊——这些是“救命信号”，我们让李师傅女儿把这行字用红笔抄在手机备忘录里。心理调适鼓励他加入社区“抗癌茶话会”（每周六下午有活动），女儿说：“我爸现在总说‘活着就有希望’，比刚住院时开朗多了。”08总结总结从李师傅入院时的焦虑不安，到出院时笑着说“等春天要种点青菜”，这段历程让我更深切地体会到：内镜治疗是肝癌综合治疗的“利器”，而护理则是让这把“利器”安全、温暖落地的“手”。我们曾统计过本科室近3年52例肝癌内镜治疗患者的随访数据：6个月生存率89%，1年生存率67%，较单纯保守治疗提升显著。但更让我骄傲的是，90%的患者出院时说“护士讲的我都听懂了”，85%的家属能独立完成基础