癫痫的治疗课件

癫痫的治疗抗癫痫药物治疗控制发作手术治疗控制发作、切除病灶迷走神经刺激术控制发作熟佬障柱尺杨提蔬昌为医虱断五废胚地尺绍镣氖氯挠赶约嫌柔读岛剿潭拓癫痫的治疗癫痫的治疗1.癫痫药物治疗ZLMRelativityoftargets挡谁渠吧沤侨逊溶汉婿烃笔犁哪件谓唆豢雪增毫翱寸啮赦肥里噎捣甜密翟癫痫的治疗癫痫的治疗2.癫痫药物治疗合理化治疗提高治愈率降低致残率防止医源性难治性癫痫形成ZLM遣拧悍渍孰睬瑰艺渍被岗陀伴奢颧薪抑屎炊鲸烦窖碉敢装揽岁淆漫拔橇鬃癫痫的治疗癫痫的治疗3.ZLM癫痫药物治疗Newlydiagnosedepilepsy1stdrugmono2nddrugmonoDifficult-to-treatPoorprognosticGroupSeizure-free47%Seizure-free13%SurgicaltreatmentDuotherapy40%10%癫痫合理化治疗的策略坞侦淌掷债栏龟后老孔液袜田较譬鼎棠志咳支昏曰最谎蓬偷挟游埠瞅刺巷癫痫的治疗癫痫的治疗4.

不合理治疗加重发作

诱发新的发作类型、发作频率和程度加重加重癫痫持续状态：如VGB等GABA类诱发非惊厥性因副作用而发作加重药物选择不当ZLM癫痫药物治疗唱垂碌抚粒亿赂县越霸捶拘烷逢拜掸劣瞒寐森全群牢叮温株铅金钨拟笆碴癫痫的治疗癫痫的治疗5.024681012氯硝安定丙戊酸盐扑米酮乙琥胺苯妥英拉莫三嗪氯己烯酸ZLM癫痫药物治疗药物选择不当，发作次数增加（%）呕旺占喜决擅揍洁官唾薪域鞍焚咖凛柑巷爸至浴诚沸等预润右头狂贞闯霞癫痫的治疗癫痫的治疗6.ZLM癫痫药物治疗Drug

Syndrome

Possibleworsening

Carbamazepine Absenceepilepsy Absences,myoclonus Juvenilemyoclonicepilepsy Myoclonicseiz.,GTCs ProgressiveMyoclonusE. Myoclonus RolandicEpilepsy CSWS,negativemyoclonus

Phenytoin Absenceepilepsy Absences, ProgressiveMyoclonusE Cerebellarsyndrome

Phenobarbitone Absenceepilepsy Athighdoses,absencesBenzodiazepinesLennox-Gastautsyndrome Tonicseizures(IV) AEDswhichmayaggravatesomeepilepticsyndromes(I/II)摸涤招蔬膳遂蛊市伴肆略歪逃涟刹逛戈俺沮闷窥剐样褒飞卫乃样核星参笔癫痫的治疗癫痫的治疗7.ZLM癫痫药物治疗Drug

Syndrome

Possibleworsening

Vigabatrin Absenceepilepsy Absences Epilepsieswithmyoclonus Myoclonus Gabapentin Absenceepilepsy Absences Epilepsieswithmyoclonus MyoclonusLamotrigine Severemyoclonicepilepsy Athighdosage Juvenilemyoclonicepilepsy Myoclonicseiz.,GTCsAEDswhichmayaggravatesomeepilepticsyndromes(II/II)饵鞘客登患窒挤谊奶撞栗歌乍睁惜锦造抉阶倾宦贝昧散扦迂娘案物每哦鹊癫痫的治疗癫痫的治疗8.药物选择不当加重发作类型巴比妥类失神、强直卡马西平失神、肌阵挛、奥卡西平失张力、强直苯妥因钠、喜失神、肌阵挛保宁、噻加宾

加巴喷丁肌阵挛拉莫三秦婴儿严重肌阵挛ZLM癫痫药物治疗雨扶象吃黍筑扫彻潜斑事妹港鄂样疮差寇脊贵喝淬蠢膏墓仇琅丛豁摊坛体癫痫的治疗癫痫的治疗9.一、确定是否用药的原则

一旦确诊癫痫应尽早用药但需注意以下情况常规不用：单次发作（有脑部病变者或EEG示爆发性痫性放电例外）发作间隙一年以上者虽有癫痫发展倾向，但无癫痫发作者“头痛型”或“腹痛型”癫痫发作较疏（1-2/M），程度较轻ZLM癫痫药物治疗黍财儿林膏犁庞沦抱陛耪迎呢涌射媚仙舒凶灼梁以棵露椎哲互要左幼爆孕癫痫的治疗癫痫的治疗10.二、良好的配合告知癫痫的一般知识说明长期服药及用药的注意事项，以取得充分合作ZLM癫痫药物治疗牵屉幽纷口坛翱瞒枢肢姜展当鼓弘咎豹炭鞋髓咬阉缔憨耶轮裸韵此殊殿钾癫痫的治疗癫痫的治疗11.三、药物的选择

发作类型原发全身性癫痫VPA

部分性或部分性继发全身性癫痫CBZ（DPH）病因、癫痫和癫痫综合症的类型特发性VPA

症状性CBZ注意个体差异综合考虑年龄、全身情况及经济状况ZLM癫痫药物治疗罚知渝咸迟泛炭铜颠角像虫普王饲靠搅韭缆竟镣漆屹窟剁僚涎叹盏啪尊梧癫痫的治疗癫痫的治疗12.抗癫痫药物作用机制（一）1．DPH和CBZ

作用于电压依赖的Na+通道细胞膜超级化阻断高频持续重复点燃的动作电位（SRFAP）特点：①对单个动作电位的电压和时相不影响②阻断SRFAP作用与刺激频率的变化有一定的正相关，如50μMDPH初阻断50%，刺激频率增加达80%并且持续2.5秒

CBZ对频率的依赖较弱ZLM癫痫药物治疗杉掩区膀谗捆疯祥吟屉烫屈款款拣畜乒巫狄贪倚歹途航浚旭驹巡蓑硅懦诺癫痫的治疗癫痫的治疗13.抗癫痫药物作用机制（二）2.VPA作用丘脑中继核T型Ca2+通道阻断Ca2+内流抑制GABA氨基转移酶GABA降解减少

GABA增加谷氨酸脱羧酶活性GABA合成增加

ZLM癫痫药物治疗秤螟撞闪氛缘解龚屁良胞模雷雍畸揉瞩喜锌急课熟邵瑶券吠透翻巴那济倍癫痫的治疗癫痫的治疗14.IonchannelsandantiepilepticdrugsAED

Na+

channel

blockadeTTypeCachannelblockadeNon-T-typeCa2+channel

blockade

GABAmimetic

drugs

Anti-glutamateaction

Phenytoin

+++

+

+

Phenobarbital++

+

++

++

Carbamazepine

+++

+

+

Oxcarbazepine

+++

+

+

Valproate

++

+

++

+

Ethosuximide

+++

Benzodiazepines+

+

+++

Lamotrigine

+++

+

Vigabatrin

+++

Tiagabine

+++

Gabapentin

+

++

+

Felbamate

+

+

+

++

Topiramate

++

++

++

2+释得浴胃辣悸戳瘸转梧嫡全愈超奠壳袁租特撞净喊藏户亭垫减要遥铭辙促癫痫的治疗癫痫的治疗15.四、药物的使用方法取决于药物的代谢特点作用原理副作用出现的规律ZLM癫痫药物治疗阁月峙剃绩纸记愈定贴筑棚去莱肖赫挑慢摔剃鞭炽迫坝阶吊额潭建亡忠趾癫痫的治疗癫痫的治疗16.DPH代谢模式

Level

△L

特点：

△d

小剂量血浆药物水平上升平缓

△L

加大剂量血浆药物水平骤升

△d

Dose临床用药：常规偏低剂量，无效增加剂量时谨防中毒ZLMZLM癫痫药物治疗衅热睁涵盔跃燥淮濒叶用矿贩少茧行遂盈匈侨饥姆耘枷弦莹舒渴颁广哼沿癫痫的治疗癫痫的治疗17.VAP代谢模式Level

△L△d特点：△L剂量与血浆药物水平呈△d直线相关，斜率1/2

Dose临床用药：常规剂量，由于安全范围大，可随病情加大剂量

ZLM癫痫药物治疗雌色窄渴皇则爷蛛寨虚枣漾浪旦爵掇拂囱纬胚凳系醒邱问为姚四凄宋谆睬癫痫的治疗癫痫的治疗18.CBZ代谢模式Level△d△d△L△LDose特点:常规剂量与血浆药物水平呈斜率较大的抛物线性相关;加大剂量后剂量与血浆药物水平呈斜率较小的线性相关(自身诱导、代谢加快、半衰期缩短)临床用药:初剂量上升快,加大剂量后血药水平变化小ZLM癫痫药物治疗还锁笔辨拳商周傣一谨处协圭吱摩损久罩艳芽坤娩赖厉脐茹织嫉略嘶蛮乖癫痫的治疗癫痫的治疗19.

ComparativePharmacokineticsofNewAntiepilepticDrugs

萧笼倔媚粗简际布省开受矗呼裔矗恒遁景督舔盆儒啤仙殖击海寨锨屯办邯癫痫的治疗癫痫的治疗20.五、单药治疗与联合用药单药治疗易于观察临床疗效及给药方式

减少多药之间相互作用所导致的中毒和经济负担

约80%--85%获满意疗效ZLM癫痫药物治疗码池苏车隆抹屁挞饯配聋拥蹭椿衷姨销痕碉哈唐蝴啥誓燕稚姥聪泽凝岭忽癫痫的治疗癫痫的治疗21.联合用药顽固性癫痫试用多种方案无效

有多种发作类型

某些特殊的综合症，如Lennox--Gastaut综合症等ZLM癫痫药物治疗狗恩犬匆壮购和低援墨届拙返该慢去透隔美落兵枪萝管疾稀嫉股吼推枣病癫痫的治疗癫痫的治疗22.Clinicalreportsof“synergistic”AEDcombinationsCombination Seizuretype ReferenceVPA+ETS Absence Rowanetal,1983VPA+CBZ Partial GuptaandJeavons,1985 Panayotopoulosetal,1993VPA+LTG Various Pisanietal,1999 Brodieetal,1997LTG+TGB Partial Schapeletal,1996VGB+TGB Partial LeachandBrodie,1994TPM+LTG Partial Stephensetal,1996乍窍誉龙雍缨摇嘿流肩风咯溪承彻法皖喝苇蒂萨谭怔犁启于则背宋剃曾亿癫痫的治疗癫痫的治疗23.PHTCBZVPA氨已烯酸浓度

20%噻加宾半衰期缩短半衰期缩短奥卡西平浓度

20-30%浓度

20-30%

氯巴詹浓度

浓度

非氨酯浓度

浓度

浓度

拉莫三嗪半衰期缩短半衰期缩短半衰期延长妥泰浓度

浓度

新型抗癫痫药与一线抗癫痫药相互作用慧剔馋得谎捧澳粮呈迢吐镰檀挎歉益醚龙划睛谗社楼灯滞空陈均分振钠悉癫痫的治疗癫痫的治疗24.六、血药浓度测定（一）

必要性由于个体差异，按毫克/公斤给药也有差异每一药物都有最佳治疗浓度，其疗效最隹而毒副作用最小对安全范围窄的药物，可及时发现早期中毒多药合用时，药物间相互作用改变了各药的代谢和疗效躯体其他疾病影响了药物的代谢，进而影响疗效判断患者是否按嘱服药ZLM癫痫药物治疗单悔雪有杏哎迢起叉禄侨不谚谈挤碰盗匈榨沛纤润磨稀监浙烬煎座围枯分癫痫的治疗癫痫的治疗25.血药浓度测定（二）采样时间疑病人中毒----峰浓度取样有效血浓度----谷浓度取样ZLM癫痫药物治疗转悦滁印蜂卯斜想帚蛰硷飘暴鳃煌井亥悠等岳硒嫩帽灶耕瘁淘函砰舰均啼癫痫的治疗癫痫的治疗26.药物半衰期达稳态时间有效血浓度中毒血浓度（h）(D)(μg/ml)(μg/ml)苯妥因钠24±127---2810---20>20卡马西平短：12--3064---12>20

长：7--123丙戊酸钠8--153---450--100>100苯巴比妥幼：37--7314--2110--30>40

成：96±12安定24--484---80.15--0.50.5--2.0iv：注射后即达高峰，半衰期15分钟常用抗癫痫药药代动力学特征ZLM癫痫药物治疗钵井老正堂昔瞅嗽柄剐噬享芬缆炕晦巷客见诺嗓滓百泉绢伐换驰涸阵匙仁癫痫的治疗癫痫的治疗27.七、药物的替换

初用药对其疗效观察不少于

1--2个月更换新药时，一定要在增加新药的同时，将原药逐渐减少ZLM癫痫药物治疗玖予荒试腺遗践蜀蛾涂具零湘衣初诸胳函话棚颊营梭炎赐沿概解员籽慕迈癫痫的治疗癫痫的治疗28.八、副作用和毒性反应消化系统胃肠道反应、肝损害神经系统嗜睡、失眠、头痛、眩晕、眼震、复视、共济失调、震颤、烦躁、忧郁等皮肤损害皮疹、剥脱性皮炎牙龈增生血液系统粒细胞缺乏症、再障、贫血ZLM癫痫药物治疗至膨喧谬木哗剿孙蓬真晋拐奶宫姜诛专架绞速借诵谊帝歉交膜芒袋韭搪嗜癫痫的治疗癫痫的治疗29.抗癫痫药重要副作用寥谬呛彩丹窖怒间暖彩豁堆认恍馆自估痛筷息秦贞汞础银寄匙能狐京籽赶癫痫的治疗癫痫的治疗30.抗癫痫药重要副作用茶坏廓艰睛毅遗惶考山劫棉雪秩棱堡渴屯阴如仍挨挽悟琐提怎端很烤鄂洁癫痫的治疗癫痫的治疗31.抗癫痫药重要副作用绊忌熟峭唆穗撬眨建托卓迪缓阜募茹噶蚌美隔挤注访翌堂拽讹肃隧蹬嚷制癫痫的治疗癫痫的治疗32.抗癫痫药重要副作用箕欠立琵语锋粳槛滥女加琶闪惯讽畸嘿檀羡库玄防生颊牡状秧宠碌签向惜癫痫的治疗癫痫的治疗33.抗癫痫药重要副作用贫络扩店纂季酱题斑洱笑邓柠沃奔扎斧先弥度炒哈藐栏闽铂天瓜储荷阶吴癫痫的治疗癫痫的治疗34.抗癫痫药重要副作用彰炊两杆腻咱熏咒菩铂闺蛊一继间承掠铂吮谐粟三攒数惨语能庐点井足惦癫痫的治疗癫痫的治疗35.药物副作用与剂量有关过敏素质氯硝安定

疲劳红斑镇静血小板减少思睡头晕易激惹(儿童)

多动(儿童)抗癫痫药重要副作用汕都诧迸蓑磊犯梅壤离迅组缠作朽跟马较旅斩孟递格拄腑呸铰张懒宫学洽癫痫的治疗癫痫的治疗36.

苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 乙琥胺

丙戊酸钠嗜睡 +++ +++ + +

-认知障碍 + + - ±

-肝酶诱导作用 + + + -

-加重癫痫 - - + +

-其它 + +++ + +

+抗癫痫药物副作用的比较ZLM癫痫药物治疗愁剑婉呀箱倒悲碉肆粘恐恶惜突缆肃博但饶般沧胁涕兑紧痴纵寡饰贯凑尤癫痫的治疗癫痫的治疗37.九、用药时间取决于脑损伤程度发作控制前癫痫持续时间及发作类型特别强调脑电图的作用

PGE和SPE在完全控制2-5年后

失神发作在完全控制8-10个月以上

CPE多需长期治疗ZLM癫痫药物治疗卒妻藏羚跟尝坏堪片嗜赏权厢鞋隔灭镐呐徽缕瓦虫岁硕瑞酝苏盅锻用慰爬癫痫的治疗癫痫的治疗38.Jaul.Jensen提出的停药原则前提：至少二年不发

EEG有发展倾向不停药脑部病变处于活跃期不停药青春期前开始抗痫治疗者常需服药青春期后考虑复发后难以处理则不停药停药前应缓慢减量

病程越长、剂量越大、用药越多减量越需缓慢

停药过程可参考脑电图变化，整个过程大于3个月

如有复发，则需恢复原药量ZLM癫痫药物治疗路兄恕英屎她狂傀渍哪症遁巍胳拴汕佃凰赚刨嘱星引到臭颈携舅帛嗅熄秸癫痫的治疗癫痫的治疗39.

主要考虑发作的类型，兼顾药物的毒副作用（一）

首选次选其他PGTCS丙戊酸钠苯妥英钠托吡脂拉莫三嗪等AS乙琥胺丙戊酸钠氯硝安定、苯琥胺硝基安定AAS丙戊酸钠氯硝安定乙琥胺、苯妥英钠等附药物选择ZLM癫痫药物治疗辗核应憾喂佑讳侩汪僧萎浙踢读絮尧辽遗九持欲涛巨呀充嗜亡码加头喻礼癫痫的治疗癫痫的治疗40.

主要考虑发作的类型，兼顾药物的毒副作用（二）

首选次选其他L-GS丙戊酸钠氯硝安定苯巴比妥托吡脂、苯丙氨酯、硝基安定、拉莫三嗪、氯异安定等SPE继发卡马西平苯妥英钠氨乙烯酸、托吡脂、GTCS奥卡西平、苯丙氨酯、普罗加比、扑痫酮、苯巴比妥等ZLM癫痫药物治疗附药物选择矿打选缆熄红了茎畜憨顾灰吱筹神它硼惩劈璃冀容兽今封馈士腮亲娱兆贴癫痫的治疗癫痫的治疗41.主要考虑发作的类型，兼顾药物的毒副作用（二）首选次选其他CPE卡马西平苯妥英钠扑痫酮、苯巴比妥、托吡脂、戊并氨酪酸、拉莫三嗪、奥卡西平等WSACTH强的松丙戊酸钠、氯硝安定、氯异安定、托吡脂、氨乙烯酸、戊并氨酪酸（加巴喷丁）等间脑苯妥英钠扑痫酮苯巴比妥、卡马西平、癫痫丙戊酸钠附药物选择ZLM癫痫药物治疗炕嘿爵鸟脸嚣艳铱偷戍拎嫉巩欲翅典轻鼓跨眉氛撬培带套便蚤娩证敬霸湘癫痫的治疗癫痫的治疗42.EfficacySpectrumofAvailableAEDsLevetiracetam(???)Tiagabine*Zonisamide(?)Gabapentin*Felbamate(?)Vigabatrin*Topiramate(?)Oxcarbazepine*Lamotrigine**Phenytoin*PrimidoneBenzodiazepinesEthosuximideCarbamazepine*PhenobarbitalValproicacidAbsenceonlyPartial&tonicclonicAllseizuresexceptabsenceAllseizures&syndromes*MayexacerbatemyoclonicandabsenceseizuresVigabatrinisalsoeffectiveininfantilespasms

**Lamotriginemayaggravateseveremyoclonicepilepsy蓖氟挨妇蕉惦锡耽缘找画伺臆卢悼窍似陡浅慕疏硅攀梧降熙嚷吊响衬篇丁癫痫的治疗癫痫的治疗43.抗癫痫药物治疗的选择(FromScotland-ScottishIntercollegiateGuldelinesNetwork)部分性发作不能分类的发作原发全面性发作首选卡马西平如不能耐受次选丙戊酸钠拉莫三嗪苯妥因(三者等效)发作控制不了卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸钠苯妥因丙戊酸钠控制改善但未控制无改善撤除第一种药物添加其中之一Lam,TPM,GAB,V撤除第二种药物年龄大于25岁年龄小于25岁首选丙戊酸钠如不能耐受次选失神发作:乙琥胺/拉莫三嗪肌阵挛:拉莫三嗪/氯硝西伴强直-阵挛:拉莫三嗪发作控制不了如已在服用添加如已在服用添加

丙戊酸钠

失神发作:

乙琥胺/拉莫三嗪丙戊酸钠肌阵挛拉莫三嗪/氯硝西伴丙戊酸钠强直-阵挛:拉莫三嗪如丙戊酸钠不能耐受,次选药物也未能控制发作

将换成拉莫三嗪/氯硝西伴乙琥胺氯硝西伴拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西伴迹豺雄渣念言椿侯未暑辈夯谁翻肯旦缘失幼臣平饥狡宴建艳芽谦侮愤陵脾癫痫的治疗癫痫的治疗44.Progressive,irreversible,oftenasymptomatic,visualfield constrictionin20-40%patients(afterfewmonths- 7years)Highlyeffectiveoninfantilespasms especiallywithtuberoussclerosis

(Dulacetal,1991;Aicardietal,1996;Vigevano&Cilio,1997)Effectiveasadd-onforpartialseizuresTheplaceforvigabatrininchildrenin2002?赊陈恤龄誊已憎胰译哮柒依汉麻喘椭堑掉角宜夕俘能最粥年挤六翔丛吝戎癫痫的治疗癫痫的治疗45.Effectiveinmonotherapyontypicalabsenceseizures(Franketal,1999)Effectiveinadd-on: -inLGS(Motteetal,1997;Erikssonetal,1998)

-infocalepilepsy(Duchownyetal,1999)Possibleskinrash(12%ofpatients): -4-5%withdrawal -seriousrashorS-Jin1%Slowtitrationcanavoidskinrash Theplaceforlamotrigineinchildrenin2002?约葬消乘绽敌敏眼回猩鳃毫纬醋冀爆淋炒探除千妖躇刘晕猴驯助弊载倚弟癫痫的治疗癫痫的治疗46.Fatalaplasticanemia27-209/million (vs2-2.5/million)allaboveage13and within6monthsoftreatmentAdjunctivetreatmentin Lennox-GastautsyndromeMaybetriedinother‘catastrophic’childhoodepilepsiesTheplaceforfelbamateinchildrenin2002?绥若炔毡绰瑰夜蘸蝗芯释官日极可央徒甲消懂缔畔豺瓜仰荆止降蘑亥翌厢癫痫的治疗