日间诊疗病历书写规范(2025年)

日间诊疗病历书写规范(2025年)日间诊疗病历是记录患者当日就诊、评估、治疗及离院全流程的核心医疗文件，需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，重点体现时效性与连续性，满足诊疗决策、质量控制及医疗安全追溯需求。具体书写规范如下：一、基本信息与一般记录1.患者标识信息：需完整记录姓名、性别、年龄、就诊卡号、医保类型（城镇职工/城乡居民/自费等）、联系方式（仅记录患者本人常用手机号，避免无关人员信息），确保身份唯一识别。2.就诊时间节点：精确记录到达日间诊疗中心时间、首次接诊时间、各项检查/操作开始及结束时间、离院时间（均精确至分钟），标注时间采用24小时制（如“14:30”）。3.主诉：以患者或家属描述的最主要症状/体征+持续时间为主，语言简洁（不超过20字），避免医学术语。示例：“右上腹隐痛3天，加重伴恶心2小时”。4.现病史：按时间顺序详细记录，需包含：-起病时间（精确到小时）、诱因（如劳累、饮食、外伤等）；-主要症状（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）；-伴随症状（与鉴别诊断相关的阴性或阳性表现，如“无发热、黄疸”）；-外院诊疗经过（具体时间、检查结果、用药名称及剂量、效果）；-本次就诊前24小时内的症状变化及处理措施（如“自行服用布洛芬1片后疼痛缓解1小时”）。二、既往史与个人史1.既往史：重点记录与当前诊疗相关的疾病史（如糖尿病患者需记录血糖控制情况）、手术史（尤其是近期手术及麻醉并发症史）、输血史、药物/食物过敏史（明确过敏药物名称及反应，如“青霉素过敏，表现为皮疹”）。2.个人史：简要记录吸烟史（包年数）、饮酒史（每日饮酒量及类型）、职业暴露史（如长期接触化学物质），妊娠期女性需记录孕周及产检关键指标（如血压、尿蛋白）。三、体格检查与辅助检查1.体格检查：系统记录阳性体征及与鉴别诊断相关的阴性体征，重点关注生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、局部体征（如手术部位的红肿、压痛）及重要脏器功能（如心肺听诊、神经系统查体）。示例：“T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右上腹压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”。2.辅助检查：需整合门诊/急诊已完成的检查及日间诊疗期间新增检查，按时间顺序排列，标注检查项目、结果、检查机构及时间。异常结果需用醒目标识（如“↑”“↓”）并注明参考范围，危急值需记录报告时间及处理措施（如“血常规示血小板50×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），10:15接检验科电话报告，10:20予输注血小板1单位”）。四、评估记录1.风险评估：根据诊疗类型完成专项评估，至少包括：-麻醉风险评估（ASA分级，记录分级依据如“ASAⅡ级：轻度系统性疾病，糖尿病控制可”）；-静脉血栓风险评估（Caprini评分，高危患者需记录预防措施如“术后予低分子肝素4000IU皮下注射”）；-疼痛评估（采用VAS/NRS评分，记录评估时间及动态变化，如“入院时VAS6分，术后30分钟VAS2分”）；-跌倒/坠床风险评估（Morse评分，中高危患者需记录防范措施如“床栏拉起，家属陪护”）。2.诊疗可行性评估：由主诊医师综合评估患者病情、检查结果、家庭支持及离院后照护能力，明确是否符合日间诊疗标准（如“患者无严重心肺功能不全，家属可全程陪同，同意24小时内居家监测，符合日间手术准入条件”）。五、诊疗方案与知情同意1.诊疗方案：需明确具体措施、操作步骤及时间安排，包含：-手术/操作方案：名称、术式（如“腹腔镜胆囊切除术，经脐单孔法”）、麻醉方式（如“全身麻醉，气管插管”）、预计时长；-非手术治疗方案：药物名称、剂量、给药途径、频次（如“头孢呋辛1.5g静脉滴注，每8小时1次”）、物理治疗参数（如“微波理疗，每次20分钟，每日1次”）；-多学科协作内容：记录参与科室及职责（如“麻醉科负责术中监护，药学部审核术后抗凝方案”）。2.知情同意：需单独形成记录，内容包括：-诊疗目的、方法、预期效果；-潜在风险（如出血、感染、麻醉意外等）及应对措施；-替代方案（如有）的优缺点；-离院标准及离院后注意事项（含紧急联络方式）；-患者/家属的疑问及医师解答；-签署情况（患者/授权委托人签名、与患者关系、签署时间）。六、执行与观察记录1.操作/手术记录：由术者或第一助手在操作结束后30分钟内完成，内容包括：-时间（开始至结束，精确到分钟）、人员（主刀、助手、麻醉医师）；-麻醉效果（如“麻醉满意，生命体征平稳”）；-关键步骤（如“取脐上1cm横切口，建立气腹，置入10mm戳卡，探查见胆囊增大，壁增厚，与大网膜粘连，分离后钳夹胆囊管及动脉，离断并取出胆囊”）；-术中特殊情况（如“意外损伤肝右叶被膜，予止血纱压迫后止血”）及处理；-标本送检（名称、数量、送检时间）；-出血量、输液输血量、引流管放置情况（如“术中出血约30ml，输液500ml，未输血；放置腹腔引流管1根，引流通畅，色淡红”）。2.护理观察记录：由责任护士每30分钟记录1次（高风险患者缩短至15分钟），内容包括生命体征、意识状态、切口/穿刺点情况（渗血渗液量及颜色）、引流液性状及量、用药反应（如“14:00静滴头孢呋辛，14:15诉恶心，予甲氧氯普胺10mg肌注后缓解”）。七、离院评估与指导1.离院标准：需同时满足：-生命体征平稳（术后患者需达到麻醉恢复评分≥9分）；-主要症状缓解（如疼痛VAS≤3分）；-无活动性出血、感染等并发症；-患者/家属掌握离院后照护技能（如换药、胰岛素注射）。2.离院记录：需在离院前完成，内容包括：-离院时状态：生命体征、症状评估（如“疼痛VAS2分，无恶心呕吐”）、切口/引流管情况（如“切口无渗液，敷料干燥；已拔除引流管，穿刺点无渗血”）；-用药指导：药物名称、剂量、时间、注意事项（如“左氧氟沙星0.5g每日1次，餐后服用，避免饮酒”）；-生活指导：饮食（如“术后24小时内流质饮食，避免高脂食物”）、活动（如“1周内避免剧烈运动”）、休息要求；-复诊计划：明确时间、科室及需携带的资料（如“术后7天门诊复查腹部超声及血常规，携带病理报告”）；-紧急情况处理：需重点标注“如出现发热＞38.5℃、切口大量渗血、剧烈腹痛，立即急诊就诊”。八、随访记录1.随访计划：根据诊疗风险制定，低风险患者术后3天随访1次，中高风险患者术后1天、3天、7天各随访1次，肿瘤患者需记录病理结果反馈时间。2.随访内容：通过电话、视频或互联网医院平台完成，记录：-患者主诉（如“切口轻微疼痛，无红肿”）；-客观指标（如患者自测血糖7.2mmol/L）；-异常情况处理（如“诉发热38.2℃，指导物理降温并急诊查血常规”）；-患者满意度及建议（如“对医护态度满意，希望增加随访提醒”）。九、质量控制要求1.书写时限：首次病程记录在接诊后1小时内完成，操作记录术后30分钟内完成，离院记录离院前完成，随访记录在随访后24小时内补录。2.签名规范：所有记录需由执行医师