甲状腺腺瘤合并颈部包块个案护理

甲状腺腺瘤合并颈部包块个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，46岁，汉族，某中学教师，于2024年5月12日因“发现左侧颈部包块2月余，伴吞咽异物感1周”入院。患者身高162cm，体重58kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神尚可，自理能力评分100分（Barthel指数），无传染病史，无药物过敏史。（二）现病史患者2个月前洗澡时偶然发现左侧颈部有一“黄豆”大小包块，无疼痛、红肿、声音嘶哑、饮水呛咳等不适，未予重视。1周前自觉包块逐渐增大至“核桃”大小，同时出现吞咽时轻微异物感，进食硬质食物时异物感明显加重，无吞咽困难、呼吸困难、体重下降等症状。为明确诊断，患者前往我院就诊，门诊行甲状腺超声检查提示“左侧甲状腺低回声结节，考虑腺瘤可能”，遂以“左侧甲状腺腺瘤”收入我科，拟行手术治疗。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无甲状腺疾病家族史，无手术、外伤史。个人史方面，无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史，日常饮食规律，碘摄入正常（每周食用海带、紫菜1-2次），月经周期规律，无内分泌相关疾病史。（四）身体评估全身评估：患者生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。局部评估：左侧颈部甲状腺区域可触及一大小约3.2cm×2.7cm的包块，质地坚韧，边界清晰，表面光滑，活动度良好，与周围组织无粘连，无压痛；右侧甲状腺未触及明显结节或肿大；颈部无明显压痛，无颈静脉怒张，气管居中，未闻及颈部血管杂音。（五）辅助检查甲状腺超声（2024年5月10日，门诊）：左侧甲状腺叶可见3.2cm×2.6cm低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，可见少许点状血流信号，未见钙化灶；右侧甲状腺叶大小、形态正常，实质回声均匀，未见明显结节；甲状腺峡部厚度正常；颈部未见明显肿大淋巴结。提示：左侧甲状腺腺瘤。甲状腺功能检查（2024年5月11日，门诊）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.0pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）52ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18IU/mL（参考值0-34IU/mL）。结果提示甲状腺功能正常，无甲状腺功能亢进或减退表现。细针穿刺活检（2024年5月11日，门诊）：左侧甲状腺结节细针穿刺标本镜下可见滤泡上皮细胞，排列规则，无核异型性，未见恶性细胞，病理诊断为“左侧甲状腺滤泡性腺瘤”。血常规（2024年5月12日，入院）：白细胞计数（WBC）6.8×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），血红蛋白（Hb）128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）235×10^9/L（参考值100-300×10^9/L），中性粒细胞百分比（N%）62%（参考值50%-70%），结果正常。凝血功能（2024年5月12日，入院）：凝血酶原时间（PT）11.8s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）34s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）13s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），结果正常，无出血风险。心电图（2024年5月12日，入院）：窦性心律，心率76次/分，各导联波形正常，无心肌缺血、心律失常表现。胸部X线片（2024年5月12日，入院）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部感染、胸腔积液等异常。（六）诊断结果结合患者病史、身体评估及辅助检查，明确诊断为：1.左侧甲状腺腺瘤合并颈部包块；2.无甲状腺功能异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛相关因素：与颈部包块压迫周围组织（如气管、食管）引起吞咽异物感，以及术后手术切口刺激有关。护理依据：患者主诉吞咽时存在异物感，视觉模拟疼痛评分（VAS）为2分；术后6小时主诉切口疼痛，VAS评分升至5-6分，影响休息与轻微活动。（二）焦虑相关因素：与担心颈部包块性质（是否为恶性肿瘤）、手术安全性、术后恢复效果及术后是否影响工作（教师职业需频繁用声）有关。护理依据：患者入院时频繁向医护人员询问“包块会不会癌变”“手术会不会留疤”“术后能不能正常讲课”，情绪紧张，夜间入睡困难，入睡时间延长至1-2小时，每日睡眠时间仅4-5小时；焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。（三）知识缺乏相关因素：与患者缺乏甲状腺腺瘤疾病知识、手术治疗相关知识（术前准备、术中配合、术后护理）及术后康复知识（饮食、活动、用药）有关。护理依据：患者入院时询问“甲状腺腺瘤是什么病”“手术前要做哪些准备”“术后多久能出院”，对术后需避免颈部剧烈活动、饮食禁忌等内容不了解，无法准确描述术后需观察的异常症状。（四）潜在并发症：术后出血相关因素：与甲状腺手术切口位于颈部，血供丰富，术后创面血管结扎不牢固、患者术后剧烈咳嗽或颈部活动过度有关。护理依据：甲状腺手术属于颈部血供丰富区域手术，术后24小时内为出血高发期；患者术前有轻微咳嗽症状（偶发，无咳痰），若术后咳嗽加重，可能导致创面血管破裂出血，严重时可压迫气管引起呼吸困难。（五）潜在并发症：声音嘶哑相关因素：与手术操作过程中牵拉、刺激或损伤喉返神经有关（喉返神经支配声带运动，走行于甲状腺后方，手术中易受影响）。护理依据：喉返神经损伤是甲状腺手术常见并发症之一，发生率约1%-3%；患者为教师，声音功能对工作至关重要，若出现声音嘶哑，将严重影响其职业需求。（六）潜在并发症：低钙血症相关因素：与手术中误切、挫伤甲状旁腺或影响甲状旁腺血供有关（甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，调节血钙水平，损伤后可导致激素分泌减少，引起血钙降低）。护理依据：甲状旁腺位于甲状腺背面，手术中易因解剖位置邻近而受损；术后低钙血症多发生于术后1-3天，表现为手足麻木、抽搐，严重时可影响肌肉功能。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后3天）疼痛管理：患者术前吞咽异物感缓解，VAS评分降至≤1分；术后切口疼痛得到控制，VAS评分降至≤3分，不影响休息与轻微活动。情绪调节：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（正常范围），夜间入睡时间缩短至30分钟内，每日睡眠时间≥6小时，能主动配合治疗与护理。知识掌握：患者能准确说出甲状腺腺瘤的性质（良性）、手术目的、术前准备内容（禁食禁饮时间、体位练习方法）、术后需观察的异常症状（出血、声音嘶哑、手足抽搐），掌握术后饮食、活动的基本要求。并发症预防：术后24小时内无出血发生，引流液颜色、量正常（术后24小时内引流液量≤100mL，颜色为淡红色，无血凝块）；无声音嘶哑或仅出现轻微嘶哑，无手足麻木、抽搐等低钙血症表现。（二）长期护理目标（术后4天至出院及随访）伤口恢复：术后7-10天切口顺利愈合，无红肿、渗液、感染，如期拆线。功能恢复：患者声音恢复正常（无嘶哑、音调改变），无吞咽困难、饮水呛咳；无低钙血症远期影响，血钙水平维持在正常范围（2.2-2.7mmol/L）。康复适应：患者掌握术后康复训练方法（颈部活动、发声练习），术后1周能进行正常颈部活动，术后2周能恢复轻度工作（如备课、轻微讲课），术后1个月恢复正常工作。长期管理：患者出院后能遵医嘱定期复查（术后1个月、3个月复查甲状腺超声与甲状腺功能），无疾病复发；能正确服用术后所需药物（如左甲状腺素钠片），掌握药物服用方法与注意事项。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理（1）评估与观察：每日定时（早餐后、晚餐后）评估患者吞咽异物感程度，采用VAS评分记录，观察包块大小、活动度变化，避免按压包块，防止刺激周围组织。（2）缓解措施：指导患者避免进食过硬、过烫、辛辣刺激性食物（如坚果、火锅、辣椒），选择温凉、细软的食物（如粥、面条、蒸蛋），减少吞咽时对包块的刺激；鼓励患者少食多餐，避免一次进食过多导致吞咽负担加重；若异物感明显，遵医嘱给予维生素B12片（10mg/次，3次/日）口服，营养神经，减轻压迫引起的不适感。心理护理（1）沟通疏导：入院当日与患者进行15-20分钟的一对一沟通，详细讲解甲状腺腺瘤的良性性质、手术治愈率（近98%）及我院手术医师的临床经验（年均完成甲状腺手术200例以上），展示同类患者术后康复案例（如教师患者术后1个月恢复讲课），减轻患者对疾病与手术的恐惧。（2）情绪支持：鼓励患者家属陪伴，尤其是术前1天，让家属参与护理计划讨论，给予患者情感支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练（每日3次，每次10分钟，吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、听舒缓音乐（术前每晚睡前听30分钟），缓解紧张情绪；若睡眠困难，遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg/次）睡前口服，改善睡眠质量。（3）需求满足：针对患者担心手术瘢痕的问题，告知手术采用低领小切口（约4cm），位于颈横纹处，术后瘢痕不明显，且可遵医嘱使用抗瘢痕药物（如硅酮凝胶）；针对声音保护需求，向患者说明手术中会采用喉返神经监测技术，降低神经损伤风险，减轻其对职业影响的担忧。知识宣教（1）疾病与手术知识：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解甲状腺腺瘤的病因（与遗传、碘摄入、环境因素相关）、临床表现、治疗方式（手术切除为主要方法，术后无需化疗放疗），明确告知细针穿刺结果为良性，消除“癌变”顾虑。（2）术前准备指导：详细说明术前检查的目的（如凝血功能检查评估出血风险）；术前1天准备内容：备皮（范围为颈部至双侧乳头连线，剃除毛发，避免损伤皮肤）、肠道准备（术前晚8点口服聚乙二醇电解质散，促进肠道排空，预防术中呕吐误吸）、禁食禁饮时间（术前12小时禁食，术前4小时禁饮）；体位练习（术前2天开始练习颈部过伸位：平卧，肩下垫软枕，头向后仰，暴露颈部，每次保持15-20分钟，每日3次，适应手术体位，减少术中颈部不适）。（3）术中配合指导：告知患者手术采用全身麻醉，术中无需主动配合，麻醉苏醒后若感咽喉不适（如咽痛、异物感）为正常现象，避免紧张；术后需留置负压引流管，说明引流管的目的（引流创面渗血、渗液）与护理要求（避免扭曲、受压、脱落）。术前准备落实（1）检查准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸部X线片、血常规、凝血功能等，将检查结果整理归档，确保无手术禁忌证；术前1天复查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常，排除甲状腺危象风险。（2）皮肤准备：术前1天下午协助患者进行颈部及上胸部皮肤清洁，然后用剃毛刀进行备皮，备皮后用温水擦拭皮肤，观察有无皮肤破损，若有破损及时处理（如涂抹莫匹罗星软膏），预防感染。（3）胃肠道准备：术前1天晚8点，指导患者口服聚乙二醇电解质散（将药物溶于2000mL温水中，1小时内匀速饮完），观察患者排便情况，确保术前排出清水样便；术前4小时严格禁饮，避免患者擅自饮水导致手术延迟。（4）术前用药：手术当日晨，遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液（0.1g）肌内注射（镇静）、阿托品注射液（0.5mg）肌内注射（减少呼吸道分泌物），用药后观察患者有无头晕、口干等不良反应，协助患者更换手术服，佩戴腕带，准备前往手术室。（二）术后护理干预生命体征与意识监测（1）体位护理：患者术后返回病房，给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；术后6小时生命体征平稳后，改为半坐卧位（床头抬高30°），减轻颈部切口张力，缓解疼痛，促进引流。（2）监测频率：术后6小时内，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录于护理单；术后6-24小时，每1小时测量1次；术后24-48小时，每2小时测量1次。若出现体温＞38.5℃、脉搏＞100次/分、血压＜90/60mmHg或＞140/90mmHg、血氧饱和度＜95%，立即报告医师处理。（3）意识观察：观察患者麻醉苏醒情况，术后1-2小时内评估患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），询问患者有无头晕、恶心、呕吐，若出现呕吐，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液（10mg）肌内注射止吐。切口与引流管护理（1）切口观察：每日观察颈部切口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量、性质。术后24小时内切口敷料可能有少量淡红色渗液，属正常现象；若渗液量增多（敷料浸湿范围＞5cm）、颜色鲜红或出现血凝块，提示可能出血，立即报告医师，协助医师进行切口压迫止血或手术止血。（2）引流管护理：妥善固定负压引流管，确保引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；每日观察引流液颜色、量、性质，术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约50-80mL；术后48小时内引流液量逐渐减少至＜20mL/24小时，颜色转为淡粉色；术后72小时若引流液量＜10mL/24小时，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无肿胀、积液，若出现肿胀，及时通知医师进行超声检查，排除皮下积液。（3）感染预防：每日更换引流管周围敷料，严格执行无菌操作，避免交叉感染；观察切口有无红肿、疼痛加剧、发热，若出现体温＞38.5℃、切口红肿热痛，提示可能感染，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液（1.5g/次，每12小时1次）静脉滴注，同时加强切口换药，保持切口干燥。疼痛与舒适护理（1）疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分评估患者切口疼痛程度，记录疼痛变化；若患者出现疼痛加剧（VAS评分＞4分），及时分析原因（如切口张力增加、引流管刺激），采取对应措施。（2）镇痛措施：术后6小时若患者切口疼痛明显（VAS评分＞4分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次）口服；若疼痛剧烈（VAS评分＞6分），遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液（50mg/次）肌内注射，用药后30分钟复评疼痛评分，观察镇痛效果。（3）舒适干预：指导患者避免颈部剧烈活动，咳嗽时用手按压切口两侧，减轻切口张力，缓解疼痛；保持病房环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激；协助患者进行床上翻身、肢体活动（如握拳、屈伸下肢），每2小时1次，预防压疮与下肢深静脉血栓。饮食与营养护理（1）饮食过渡：术后6小时若患者无恶心、呕吐，给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉、稀豆浆），避免过热饮食（温度＜40℃），防止血管扩张引起切口出血；术后第1天，若患者吞咽无不适，过渡至半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋羹）；术后第2-3天，过渡至软食（如软饭、鱼肉、蔬菜泥）；术后1周，恢复普通饮食。（2）营养指导：指导患者选择高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）、低脂的食物，促进切口愈合；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）及坚硬食物（如坚果、油炸食品），减少对切口与咽喉的刺激；鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入，同时减轻吞咽负担。（3）饮水护理：术后鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量≥1500mL，保持咽喉湿润，预防咽喉干燥引起的不适；若患者出现饮水呛咳（提示可能喉上神经损伤），立即停止经口饮水，遵医嘱给予鼻饲饮食，待症状缓解后再逐渐恢复经口饮食。并发症针对性护理（1）术后出血预防与处理：术后24小时内密切观察患者颈部有无肿胀、呼吸困难（如呼吸急促、发绀、烦躁不安），若出现颈部迅速肿胀、呼吸困难，提示可能为切口内出血压迫气管，立即报告医师，协助医师剪开切口敷料，清除血凝块，必要时行气管切开；同时准备好急救物品（如气管切开包、吸引器、氧气装置），确保急救及时。（2）声音嘶哑观察与护理：术后每日观察患者声音情况，询问患者有无声音嘶哑、音调降低、发声费力，采用“数数字”“朗读短句”的方式评估发声功能；若患者出现轻微声音嘶哑，告知其多为喉返神经水肿引起，一般术后1-3个月可恢复，指导患者减少发声，避免大声说话、长时间说话，让声带充分休息；遵医嘱给予维生素B1片（10mg/次，3次/日）口服、维生素B12注射液（0.5mg/次，1次/日）肌内注射，营养神经，促进神经恢复；若声音嘶哑持续加重或术后1个月无改善，协助患者进行喉镜检查，明确神经损伤情况。（3）低钙血症监测与护理：术后每日监测患者血钙水平（正常参考值2.2-2.7mmol/L），术后第1天血钙2.1mmol/L，患者无明显不适，指导患者进食高钙食物（如牛奶、豆制品、虾皮，每日牛奶摄入量≥500mL）；术后第2天血钙1.9mmol/L，患者出现手足轻微麻木，立即报告医师，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液（10mL/次）静脉缓慢推注（推注时间＞10分钟），同时口服碳酸钙D3片（0.6g/次，2次/日）；告知患者低钙血症的典型症状（手足麻木、抽搐、口周刺痛），若出现症状及时告知医护人员；术后1周复查血钙，结果为2.3mmol/L，恢复正常，遵医嘱逐渐减少钙剂用量。康复训练指导（1）颈部活动训练：术后第1天，指导患者进行轻微颈部活动，如缓慢左右转头（角度≤30°）、低头（下颌距胸骨约5cm），每次训练5-10分钟，每日3次，避免过度活动导致切口裂开；术后第3天，逐渐增加颈部活动范围，左右转头角度增至45°，低头角度增至下颌距胸骨3cm；术后1周，可进行正常颈部活动（如转头、抬头、低头），但避免剧烈甩头。（2）发声训练：术后第2天，若患者无声音嘶哑，指导患者进行轻声发声训练（如缓慢朗读报纸、唱歌），每次5-10分钟，每日2次，促进声带功能恢复；若患者有轻微声音嘶哑，待嘶哑缓解后再开始训练，避免加重声带负担。（3）呼吸训练：术后每日指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，具体方法为：用鼻深吸气3秒，屏息2秒，用嘴缓慢呼气5秒，促进肺部扩张，预防肺部感染；若患者术后咳嗽无力，协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出。（三）出院指导与随访出院前评估：患者术后7天，切口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线；声音恢复正常，无吞咽困难、手足麻木；复查血常规、血钙、甲状腺功能均正常；患者及家属掌握出院后护理要点，SAS评分32分（正常），符合出院标准。出院指导内容（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持高蛋白、高维生素饮食，适量摄入含碘食物（如海带、紫菜，每周1-2次，避免过量或过少）；避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒，减少对甲状腺的刺激。（2）活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳、举重）、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每日2次；术后2个月可逐渐增加运动强度，术后3个月恢复正常运动；避免颈部过度用力（如长时间低头看手机、伏案工作），每工作1小时休息10分钟，进行颈部放松活动。（3）伤口护理：出院后保持切口处皮肤清洁干燥，拆线后1周内避免切口沾水；若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧，及时就医；术后1个月可使用抗瘢痕药物（如硅酮凝胶），每日涂抹2次，减轻瘢痕形成。（4）用药指导：若患者术后甲状腺功能提示TSH升高（如术后1个月复查TSH4.8mIU/L），遵医嘱服用左甲状腺素钠片（50μg/次，每日晨起空腹服用），告知患者不可自行增减剂量或停药，服药后30分钟再进食，避免与牛奶、豆浆同服（影响药物吸收）；定期复查甲状腺功能（术后1个月、3个月、6个月），根据结果调整药量。（5）随访指导：告知患者出院后1个月、3个月到医院复查甲状腺超声与甲状腺功能，术后6个月、1年再次复查，以后每年复查1次，观察甲状腺有无复发及甲状腺功能情况；若出现颈部包块、声音嘶哑、手足抽搐、体重明显变化（增加或减少＞5kg/月），及时就医。随访落实：建立患者随访档案，记录患者姓名、联系方式、出院日期、复查时间；出院后1周电话随访，了解患者切口恢复、饮食、活动情况，解答患者疑问（如“左甲状腺素钠片能否与降压药同服”，告知需间隔2小时服用）；术后1个月提醒患者按时复查，复查后根据结果调整护理指导内容（如患者甲状腺功能正常，指导其继续保持当前饮食与活动习惯）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制：患者术前吞咽异物感缓解，VAS评分从2分降至0分；术后切口疼痛控制良好，VAS评分从5-6分降至2分，无疼痛相关并发症；术后未发生出血、感染等严重并发症，仅出现轻微低钙血症，经及时补钙治疗后恢复正常；声音功能未受影响，术后3天即可正常说话，满足教师职业需求。情绪与认知改善：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从58分降至32分，睡眠质量显著改善，能主动配合治疗与护理；出院时能准确说出甲状腺腺瘤的性质、术后复查时间、药物服用方法，知识掌握率达95%以上。康复与随访：患者术后10天切口顺利拆线，术后1个月复查甲状腺超声未见异常，甲状腺功能正常，恢复正常工作；出院后随访3个月，无疾病复发，无并发症远期影响，患者及家属对护理工作满意度为98分（满分100分）。（二）护理过程存在不足术前体位练习指导不足：患者术前练习颈部过伸位时，因未充分说明练习目的与注意事项，患者出现颈部酸痛、头晕，练习依从性降低；后来通过调整练习方法