2025年儿童齿科治疗协议

2025年儿童齿科治疗协议甲方（服务提供方）：[齿科诊所全称]统一社会信用代码/注册号：[诊所的统一社会信用代码或注册号]地址：[诊所详细地址]联系电话：[诊所联系电话]乙方（接受服务方监护人）：[儿童法定监护人姓名]身份证号码：[监护人身份证号码]地址：[监护人联系地址]联系电话：[监护人联系电话]丙方（接受服务方）：[儿童患者姓名]性别：[男/女]年龄：[儿童年龄]身份证号码（如有）：[儿童身份证号码或出生证明编号]鉴于甲方拥有合法资质，提供专业的齿科诊疗服务；乙方作为丙方（儿童患者）的法定监护人，希望为丙方在甲方处接受齿科治疗服务；丙方同意在甲方处接受齿科治疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙丙三方经友好协商，就丙方在甲方处接受齿科治疗事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为丙方提供以下齿科治疗及相关服务（包括但不限于）：（1）口腔常规检查、诊断；（2）牙齿清洁（洁牙）、洗牙；（3）龋齿（蛀牙）的充填治疗；（4）牙齿拔除（包括乳牙和恒牙）；（5）牙齿根管治疗；（6）牙齿修复（如嵌体、冠等）；（7）牙齿预防性护理，包括窝沟封闭、氟化物涂布；（8）儿童牙科正畸治疗；（9）口腔颌面外科小手术；（10）甲方提供的其他与口腔健康相关的服务。1.2具体的治疗项目、次数、方法及疗程，由甲方根据丙方的口腔实际情况评估后确定，并告知乙方。治疗方案可能根据治疗进展和实际情况进行必要调整，调整后的治疗方案需经甲乙双方确认。第二条费用与支付2.1上述各项服务的收费标准，遵循甲方公示的收费标准执行。具体收费标准详见甲方提供的价目表。费用可能包含检查费、所使用材料费、药品费、治疗费、麻醉费等。2.2本协议项下的费用总额暂定为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），该金额为预估费用，具体以实际完成的治疗项目及甲方出具的最终费用清单为准。2.3费用支付方式：（1）预付费：乙方应在首次治疗前或治疗开始时，向甲方支付预估费用中的[具体比例或金额]元作为预付款。（2）治疗中支付：根据治疗进度，乙方需按甲方通知支付相应阶段的治疗费用。（3）治疗结束后支付：乙方应在完成所有治疗项目后[具体天数]日内，向甲方支付剩余的全部费用。2.4乙方应按本协议约定按时足额支付费用。如乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停或终止对丙方的治疗服务，对因此造成的后果由乙方自行承担。逾期付款部分，甲方可能按[具体利率或标准]收取滞纳金。2.5如发生费用调整，甲方应提前[具体天数]日通知乙方，经乙方确认后调整费用。如乙方不同意调整，甲方应尊重乙方的选择，但可能无法继续提供原方案服务。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）有权按照国家法律法规及行业标准，为丙方提供规范的齿科诊疗服务。（2）有义务为丙方提供安全、卫生、舒适的诊疗环境。（3）有义务由具备相应资质的医护人员对丙方进行诊断和治疗。（4）有义务向乙方充分告知丙方口腔健康状况、拟采取的治疗方案、可能的风险、替代治疗方案及预期效果，并取得乙方的知情同意。（5）有义务保护丙方及乙方的个人隐私信息。（6）有权按照约定收取治疗费用。（7）在治疗过程中，发现病情复杂或出现意外情况，有权对治疗方案进行调整，并应及时告知乙方。3.2乙方的权利与义务：（1）有权了解丙方的口腔健康状况、治疗过程、费用明细等。（2）有权对治疗方案提出疑问或意见，甲方应予以合理解释。（3）有权要求甲方对其个人隐私信息保密。（4）有义务确保丙方按时到达甲方处接受治疗，或根据甲方要求提供必要的就诊安排。（5）有义务如实、完整地告知甲方丙方的健康状况，包括既往病史、过敏史（药物、食物等）、正在使用的药物以及其他可能影响治疗的因素。（6）有义务配合甲方的检查、诊断和治疗，包括按照医嘱进行术后护理。（7）有义务按本协议约定按时足额支付治疗费用。（8）有义务确保丙方在治疗期间及治疗后，遵守甲方的医嘱和注意事项。3.3丙方的权利与义务：（1）享有接受安全、规范齿科治疗服务的权利。（2）有义务配合甲方的治疗操作。（3）年满[具体年龄，例如：八]周岁的丙方，在接受涉及自身重大利益的诊疗时，甲方有权征得其本人同意。第四条风险告知与免责4.1甲方已向乙方充分告知，丙方在接受齿科治疗过程中可能存在风险，包括但不限于：（1）麻醉相关风险，如过敏反应、不适等。（2）感染风险，如交叉感染等。（3）操作风险，如器械使用不当、意外损伤等。（4）药品使用风险，如过敏反应、副作用等。（5）术后并发症风险，如疼痛、肿胀、感染、干槽症等。（6）牙齿本身结构特性导致的治疗困难或效果不确定性。（7）儿童不配合导致的操作困难或意外。（8）其他不可预见的意外情况。4.2乙方在签署本协议前已仔细阅读并充分理解上述风险告知内容，确认已向丙方进行了必要的告知，并自愿同意让丙方接受本协议项下的齿科治疗服务，并自行承担或承担主要后果。4.3甲方在为丙方提供治疗服务时，将尽到与其专业水平相适应的合理注意义务和谨慎义务。因甲方或其工作人员在诊疗过程中存在故意或重大过失，造成丙方人身或财产损害的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。4.4对于因丙方自身特殊体质（如患有未告知的严重全身性疾病）、未如实告知重要病史、不配合治疗、或发生不可抗力等非甲方原因导致的治疗效果不佳、延误治疗或产生意外伤害等情况，甲方在已尽到合理告知和注意义务的前提下，不承担责任或依法减轻责任。具体责任承担需根据实际情况和相关法律规定判断。第五条隐私保护5.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中获取的丙方及乙方的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康信息、治疗记录等）承担保密义务。5.2甲方仅将收集到的信息用于丙方的诊疗、服务管理、学术研究（在脱敏处理前提下）或法律法规要求的目的，未经乙方事先书面同意，甲方不得向任何第三方（法律法规另有规定的除外，如卫生行政部门监督检查）披露或提供该等个人信息。第六条争议解决6.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。6.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条协议的变更、解除与终止7.1本协议的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。7.2发生下列情况之一，本协议可解除：（1）甲乙双方协商一致同意解除。（2）因甲方原因导致无法继续提供约定的核心服务，经乙方书面通知甲方后，甲方在[具体天数]日内未予纠正的。（3）因乙方原因导致无法继续接受治疗，且经甲方书面通知后[具体天数]日内未予纠正的。（4）出现法律规定或本协议约定的其他解除情形。7.3本协议在以下情况终止：（1）丙方完成本协议约定的所有治疗项目。（2）甲乙双方协商一致，本协议到期后不再续约。（3）丙方转诊至其他医疗机构。（4）出现法律规定或本协议约定的其他终止情形。协议终止后，双方仍应履行本协议中关于费用结算、保密、争议解决等终止后条款的义务。