手术室苏醒期躁动的护理个案

手术室苏醒期躁动的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，进食油腻食物后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，疼痛呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，无发热、黄疸，遂来我院就诊。门诊腹部超声检查示：胆囊大小约9.5-×4.2-，壁毛糙，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.8-，后方伴声影，胆总管无扩张。门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）术前评估入院后完善相关检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。意识清楚，精神状态尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。心肺听诊未闻及异常，腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；心电图示：窦性心律，大致正常心电图；胸片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。心理社会评估：患者文化程度为初中，退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女均在身边照顾，患者对手术存在一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后疼痛，对手术室环境感到陌生和恐惧。（三）手术及麻醉情况患者于入院第3天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。手术当日晨禁食禁饮，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后监测生命体征：血压150/88mmHg，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑2mg、丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg，气管插管顺利，插管深度22-，确认导管位置正确后固定。麻醉维持：吸入七氟烷（浓度1.0%-1.5%），静脉持续泵注丙泊酚4-6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min），间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。手术过程顺利，历时65分钟，术中出血量约10ml，补液500ml复方氯化钠溶液。术中生命体征平稳，血压维持在130-150/80-90mmHg，脉搏70-85次/分，血氧饱和度99%-100%，呼气末二氧化碳分压35-45mmHg。（四）苏醒期躁动发生时的评估手术结束后，患者转入麻醉复苏室（PACU）。入室时患者仍处于麻醉状态，呼之不应，自主呼吸未恢复，呼吸机辅助通气，潮气量450-500ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度50%，血氧饱和度99%，血压140/85mmHg，脉搏78次/分。给予静脉注射新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，10分钟后患者自主呼吸逐渐恢复，潮气量300-350ml，呼吸频率16次/分，拔除气管导管，改为鼻导管吸氧（氧流量5L/min），血氧饱和度维持在98%-99%。拔管后约5分钟，患者突然出现烦躁不安，大声哭闹，试图拔除身上的监护仪导线及鼻导管，四肢挣扎明显，呼之能应，但不能配合指令。评估患者生命体征：血压175/105mmHg，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧5L/min）。意识状态：嗜睡与烦躁交替出现，对疼痛刺激反应敏感。疼痛评估：患者无法配合视觉模拟评分法（VAS）评分，通过行为疼痛评估x（BPS）评估，面部表情3分（皱眉、表情痛苦），肢体动作3分（肢体扭动、抗拒），呼吸3分（呼吸急促、不规则），总分为9分，提示重度疼痛。立即检查患者手术切口，敷料干燥，无渗血渗液；腹部无明显膨隆，肠鸣音减弱。排除切口疼痛以外的其他诱因：查看输液通路通畅，无药液外渗；导尿管通畅，尿液颜色清亮，尿量约150ml；无明显缺氧（血氧饱和度96%）、二氧化碳潴留（未查血气分析，但呼吸频率稍快）、低血压、低血糖等情况。根据Riker镇静躁动评分x（SAS）评估，患者表现为“躁动，试图坐起或拔除导管，听从简单指令但不能持续配合”，评分为5分，确诊为手术室苏醒期躁动。二、护理计划与目标（一）总体目标确保患者安全度过苏醒期，有效控制躁动症状，维持生命体征稳定，预防并发症的发生，减轻患者疼痛及焦虑情绪，促进患者顺利恢复。（二）具体目标1.躁动控制：1小时内患者Riker镇静躁动评分降至3-4分（镇静或平静状态），24小时内无再次躁动发作。2.生命体征稳定：血压维持在130-150/80-90mmHg，脉搏维持在70-90次/分，呼吸维持在16-22次/分，血氧饱和度≥95%（鼻导管吸氧情况下）。3.疼痛缓解：2小时内患者疼痛评估（BPS评分）降至3分以下，VAS评分≤4分。4.并发症预防：苏醒期及术后24小时内无坠床、导管脱落、切口出血、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。5.心理支持：患者清醒后能理解躁动发生的原因，焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行治疗和护理。三、护理过程与干预措施（一）立即干预措施1.安全防护：立即安排2名护理人员在患者床旁守护，用约束带适当约束患者四肢（松紧以能伸入一指为宜），防止患者自行拔除气管导管（已拔管）、输液管、导尿管、监护仪导线等，避免坠床等意外发生。同时，将床栏拉起，保持床单位整洁，移除床旁尖锐物品。2.呼吸功能维护：由于患者躁动时呼吸急促，血氧饱和度略有下降（96%），立即调整鼻导管吸氧流量至6L/min，密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，及时清除口腔分泌物，防止误吸。5分钟后复查血氧饱和度升至98%，呼吸频率降至22次/分。3.药物干预：遵医嘱给予静脉注射丙泊酚40mg镇静，同时静脉注射芬太尼0.05mg缓解疼痛。注射后密切观察患者意识状态及生命体征变化，10分钟后患者躁动症状明显缓解，哭闹停止，能安静卧床，Riker镇静躁动评分降至4分（平静状态，听从指令）。（二）生命体征监测与管理1.持续监测：给予患者持续心电监护，每15分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，密切观察心电图变化。发现异常情况及时报告医生并协助处理。2.血压管理：患者术前有高血压病史，躁动时血压明显升高（175/105mmHg），药物干预后血压逐渐下降，15分钟后降至150/90mmHg，30分钟后降至140/85mmHg。遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mg，监测血压变化，避免血压骤降。术后2小时内血压维持在135-150/80-90mmHg，趋于稳定。3.心率管理：躁动时患者心率达110次/分，药物干预后心率逐渐下降，30分钟后降至85次/分。密切观察心率变化，排除心律失常等情况，术后2小时内心率维持在75-85次/分。（三）呼吸道管理1.氧疗护理：拔管后持续给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度≥95%。待患者意识完全清醒，呼吸平稳，血氧饱和度持续稳定在98%以上30分钟后，逐渐将氧流量降至3L/min。2.气道分泌物清除：鼓励患者自主咳嗽咳痰，对于咳嗽无力的患者，给予拍背协助排痰。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次拍背时间5-10分钟，拍背后鼓励患者咳嗽。术后1小时患者咳出少量白色黏痰，无呛咳、误吸现象。3.呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，指导患者进行深呼吸锻炼，即深吸气后屏气3-5秒，再缓慢呼气，每次锻炼10-15分钟，每日3-4次，以促进肺扩张，预防肺部感染。（四）疼痛管理1.疼痛评估：患者清醒后，采用视觉模拟评分法（VAS）每30分钟评估一次疼痛程度，同时观察患者面部表情、肢体动作等行为反应。药物干预后30分钟，VAS评分由无法评估降至5分；1小时后降至3分；2小时后降至2分，疼痛症状明显缓解。2.药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉自控镇痛（PCIA），配方为：芬太尼0.5mg+托烷司琼5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者及家属正确使用镇痛泵，告知患者当疼痛加剧时可自行按压镇痛泵追加药物剂量。3.非药物镇痛：给予患者舒适的体位，避免压迫手术切口；用腹带适当加压包扎腹部，减轻切口张力，缓解疼痛；保持病室安静，减少外界刺激；与患者进行沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感受。（五）心理干预1.躁动期安抚：在患者躁动期间，护理人员用温和的语言不断安抚患者，告知患者手术已经结束，目前处于安全的环境中，减轻其恐惧情绪。同时，握住患者的手，给予肢体上的支持和安慰，增强患者的安全感。2.清醒后沟通：患者意识完全清醒后，向患者详细解释苏醒期躁动发生的原因，如麻醉药物残留、疼痛、环境刺激等，告知患者这是术后常见的现象，经过治疗和护理后会逐渐缓解，消除患者的顾虑。3.家属支持：允许家属在PACU探视患者（病情稳定后），让家属陪伴在患者身边，给予患者心理上的支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。同时，向家属交代患者目前的病情及注意事项，指导家属配合医护人员进行护理。（六）环境管理1.温度和湿度调节：保持PACU室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%，避免温度过高或过低引起患者不适，加重躁动。2.光线和噪音控制：减少室内光线强度，避免强光刺激患者眼睛；保持室内安静，避免大声喧哗，减少监护仪报警声等噪音刺激，为患者创造一个安静、舒适的苏醒环境。（七）并发症预防与护理1.切口出血预防：密切观察手术切口敷料情况，每30分钟检查一次，查看有无渗血、渗液，观察切口周围皮肤有无肿胀、淤青。患者术后切口敷料干燥，无渗血渗液，未发生切口出血。2.压疮预防：由于患者术后卧床，给予患者使用气垫床，每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环。保持患者皮肤清洁干燥，避免汗液、尿液等刺激皮肤。术后未发生压疮。3.深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，即患者平卧，双脚用力勾起，然后放松，每次运动10-15分钟，每日3-4次，以促进下肢静脉血液回流，预防深静脉血栓形成。同时，观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，触摸足背动脉搏动，未发现异常。4.恶心呕吐预防：遵医嘱给予托烷司琼5mg静脉注射，预防术后恶心呕吐。密切观察患者有无恶心、呕吐症状，患者术后未发生恶心呕吐。（八）转运交接护理患者在PACU观察2小时后，病情稳定，生命体征平稳（血压140/85mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%），Riker镇静躁动评分3分（镇静状态，对指令有反应），VAS评分2分，无并发症发生，符合转出标准。转运前再次检查患者的输液管、导尿管、切口敷料等情况，确保各导管通畅、固定良好。准备好转运过程中所需的急救物品和药品，如氧气袋、吸痰器、急救药品等。转运时由2名护理人员护送，一名护理人员在患者头侧，密切观察患者意识状态和呼吸情况，另一名护理人员在患者脚侧，保护患者肢体，防止导管脱落和意外发生。到达病房后，与病房护理人员进行详细交接，内容包括患者的基本信息、手术及麻醉情况、苏醒期躁动发生及处理过程、生命体征变化、目前用药情况、疼痛评分、各导管情况、并发症预防措施等，并填写转运交接记录单，双方签字确认。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.评估及时准确：在患者出现苏醒期躁动后，护理人员能够迅速对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、疼痛程度、诱因排查等，及时明确诊断，为后续的护理干预提供了依据。2.干预措施有效：针对患者的躁动情况，采取了安全防护、呼吸功能维护、药物干预等立即干预措施，迅速控制了躁动症状，避免了意外事件的发生。同时，在后续的护理过程中，对生命体征、疼痛、呼吸道等进行了有效的管理，促进了患者的顺利恢复。3.心理干预到位：护理人员在患者躁动期和清醒后均给予了及时的心理安抚和沟通，缓解了患者的恐惧和焦虑情绪，提高了患者的配合度。同时，重视家属的支持作用，让家属参与到患者的护理过程中，增强了患者的安全感。4.并发症预防有效：通过加强切口护理、压疮预防、深静脉血栓预防等措施，患者在苏醒期及术后24小时内未发生任何并发症，确保了患者的安全。（二）存在的问题与不足1.术前心理评估不够深入：虽然术前对患者进行了心理评估，了解到患者存在焦虑情绪，但未针对患者的具体焦虑原因进行更深入的了解和干预，如患者对手术疼痛的恐惧程度、对术后恢复的担忧等，可能在一定程度上增加了苏醒期躁动的发生风险。2.疼痛评估时机有待优化：在患者拔管后出现躁动时，由于患者无法配合VAS评分，采用了BPS评分x，但在躁动发生前未能提前进行疼痛评估和干预，错过了疼痛控制的最佳时机，导致患者因疼痛诱发躁动。3.多学科协作不够紧密：在患者苏醒期躁动的处理过程中，主要以护理人员和麻醉医生为主，与手术医生的沟通协作不够及时，未能及时了解手术过程中患者的具体情况，如手术操作对患者的刺激程度等，可能影响了对躁动诱因的判断和干预。（三）改进措施与建议1.完善术前心理评估流程：术前采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等标准化x对患者进行心理评估，同时与患者进行深入沟通，了解患者的具体担忧和恐惧原因。针对不同的心理问题，制定个性化的心理干预方案，如术前健康教育、放松训练、认知行为疗法等，减