医院感染预防管理实施细则

医院感染预防管理实施细则为加强医院感染预防与控制，保障医疗质量安全及医患健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本实施细则。本细则适用于本院各临床、医技、行政后勤科室及所有工作人员，涵盖医疗活动全流程的感染预防管理工作。一、总则1.目的：规范医院感染预防与控制行为，降低感染发生风险，提升医疗安全水平。2.依据：以国家卫生健康委《医院感染管理质量控制指标》《医务人员手卫生规范》等规范性文件为依据，结合医院感染管理实践制定。3.适用范围：本院所有医疗、护理、医技、行政、后勤人员及在院患者、陪护、探视人员的感染防控相关活动。4.基本原则：坚持“预防为主、科学规范、全员参与、持续改进”，将感染预防融入诊疗各环节，落实全流程管理。二、组织管理（一）管理架构成立医院感染管理委员会，由院长任主任、分管副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、感控、药学、后勤等部门负责人及临床科室主任代表。委员会每季度召开会议，统筹感控工作规划、制度制定及重大问题协调。（二）职责分工医院感染管理委员会：审议感控制度、重大事件处置方案，监督各部门职责落实。感染管理部门：负责日常管理（制度制定、培训、监测、技术指导、质量督查），及时向委员会汇报工作进展。临床及医技科室：成立科室感控小组，科主任、护士长为第一责任人，落实本科室感控措施，定期自查整改。后勤及其他部门：后勤部门保障医疗废物处置、环境清洁、设施维护；药学部门负责抗菌药物管理及消毒药械采购审核；人事部门将感控培训纳入员工考核。（三）人员配置感染管理部门按床位数配备专职人员（床位数≤300张配1名；300-500张配2-3名；500张以上每200-250张增配1名），人员需具备感染管理专业知识或临床经验，定期参加专业培训。三、重点环节感染预防管理（一）手卫生管理1.设施配置：诊疗区域每间诊室、病房、治疗室设置非手触式洗手池，配备速干手消毒剂、干手纸巾；新生儿室、血透室等重点科室床旁增设手消设施。2.执行规范：医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触体液/污染物后、接触周围环境后，须执行手卫生；采用“七步洗手法”，揉搓时间≥15秒，手部无可见污染时优先使用速干手消毒剂。3.监督改进：感控部门定期抽查手卫生依从率，针对问题科室/人员开展专项督导，结果纳入科室绩效考核。（二）消毒与隔离管理1.环境清洁消毒普通病房每日通风2次（每次30分钟），物体表面（床栏、床头柜等）每日清洁消毒1-2次，遇污染时立即消毒；地面湿式清洁，污染时用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭。手术室、ICU等洁净区域按规范空气净化，物体表面及地面使用专用消毒剂，清洁工具分区使用并标识。2.医疗器械消毒灭菌复用器械（手术器械、内镜等）严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌效果每月监测（生物/化学监测）。一次性器械/器具严禁重复使用，用后按医疗废物处理；体温计、血压计等公用器具一人一用一消毒。3.病区管理患者安置遵循“同类集中、感染与非感染分区”原则，多重耐药菌感染/定植患者单间隔离（无单间时床边隔离并挂标识）。严格探视管理，探视人员需手卫生、戴口罩，限制时间及人数；陪护人员接受感控培训，健康状况符合要求。4.多重耐药菌管理对重症、长期使用抗菌药物患者定期筛查，发现后24小时内报告感控部门。隔离患者诊疗器械专人专用，诊疗操作优先安排，结束后环境强化消毒；解除隔离前复查病原学指标。（三）医疗废物管理1.分类收集：按《医疗废物分类目录》分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类，分别置于专用包装物/容器（损伤性废物放入利器盒），严禁混合收集。2.暂存转运：暂存处远离医疗区、食品加工区，有防渗漏、防蚊蝇设施；暂存时间≤48小时，专人用防渗漏工具转运，转运后消毒暂存处及工具。3.登记管理：科室及暂存处建立登记本，记录种类、数量、交接时间等，资料保存3年。（四）抗菌药物管理1.合理使用：落实《抗菌药物临床应用管理办法》，根据药敏试验选药，限制无指征使用；Ⅰ类切口手术预防用药≤24小时（特殊情况≤48小时）。2.分级管理：抗菌药物分非限制、限制、特殊使用三级，医师按权限开方，特殊使用级需会诊后使用。3.耐药监测：药学部门定期分析用药强度、耐药菌检出率，向临床反馈并提干预建议；感控部门联合临床开展用药与感染关联分析。（五）建筑布局与设施管理1.新建改建：感控部门参与科室布局设计，确保流程合理（洁污分区、医患通道分离），通风、排水、消毒设施符合规范。2.重点科室要求：手术室、供应室、血透室等设清洁区、污染区、无菌区（区域间有隔离屏障）；内镜中心分室诊疗不同类型内镜，配备清洗消毒设备及通风系统。四、感染监测与预警（一）医院感染监测1.病例监测：临床科室指定专人上报感染病例，疑似/确诊病例24小时内填报《医院感染病例报告卡》；感控部门定期回顾性调查，分析感染率、部位分布，识别聚集性病例。2.目标性监测：对ICU、新生儿室等重点部门，开展呼吸机相关性肺炎、导管相关感染等目标性监测，每月分析数据并反馈临床。（二）消毒灭菌效果监测1.灭菌剂监测：使用中灭菌剂（如戊二醛）每周测浓度，每月生物监测；灭菌设备每锅次化学监测，每月生物监测。2.内镜及复用器械监测：内镜清洗消毒后每季度生物监测，复用器械灭菌后随机抽样监测（无菌合格率100%）。3.环境与物表监测：每月对重点科室空气、物表、医务人员手采样监测，细菌菌落数符合《医院消毒卫生标准》；超标时立即整改。（三）预警机制1.异常报告：科室发现感染病例异常增多、疑似暴发、消毒灭菌不达标等，立即向感控部门及医务部门报告。2.处置流程：感控部门4小时内现场调查，初步判断事件性质，必要时启动应急预案（隔离患者、暂停操作、强化消毒），同时上报上级卫生行政部门。五、培训与宣教（一）人员培训1.新员工培训：新入职人员岗前培训含感控知识（手卫生、消毒隔离等），考核合格上岗。2.在职培训：每年全员培训≥4学时（含最新规范、案例分析）；重点科室每半年专项培训，提升应急能力。3.专项培训：感控专职人员、科室感控小组人员每半年专业培训（感染监测、数据分析等），鼓励参加国家级/省级培训。（二）患者及家属宣教1.入院宣教：责任护士介绍感控知识（手卫生、探视制度等），发放宣传资料。2.针对性宣教：对手术、重症患者，告知留置导管、抗菌药物使用注意事项；对传染病患者，指导隔离要求，防止交叉感染。六、监督与考核（一）定期检查1.科室自查：感控小组每周自查（手卫生、消毒隔离等），问题及时整改并记录。2.感控部门督查：每月全面督查临床/医技科室，每季度专项检查重点部门（如手术室、供应室），结果全院通报。3.多部门联合检查：每半年由医务、护理、感控、后勤联合检查，督查制度落实、设施运行、人员履职。（二）考核评价1.指标设定：核心指标包括医院感染率、手卫生依从率、消毒灭菌合格率、医疗废物规