2025年医保知识考试试题+答案

2025年医保知识考试试题+答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策调整，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.户籍在本地的学龄前儿童B.持有本地居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的退休人员D.本地高校全日制在校大学生答案：C（已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保）2.某职工医保参保人2025年在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中起付线为1800元，政策范围内报销比例为85%。该参保人需自付的费用为？A.120000×(1-85%)+1800=19800元B.(120000-1800)×(1-85%)+1800=19530元C.(120000-1800)×85%=100530元D.120000×85%-1800=100200元答案：B（起付线不纳入报销，计算公式为：自付费用=（总费用-起付线）×（1-报销比例）+起付线）3.2025年新增的“门诊慢特病”病种中，不包括以下哪项？A.阿尔茨海默病B.重度抑郁症C.前列腺增生（非手术治疗）D.特发性血小板减少性紫癜答案：C（2025年新增慢特病重点覆盖神经退行性疾病、精神类疾病及血液系统疾病，前列腺增生未纳入）4.关于医保电子凭证的使用，下列表述错误的是？A.可在全国范围内跨机构、跨区域使用B.需与实体医保卡绑定后才能激活C.支持扫码、刷脸等多种验证方式D.可用于查询参保信息、医保缴费记录答案：B（医保电子凭证与实体卡为并行关系，无需绑定即可激活）5.2025年实施的DRG/DIP支付方式改革中，“结余留用、超支合理分担”机制主要针对？A.参保患者B.定点医疗机构C.医保经办机构D.药品生产企业答案：B（该机制旨在引导医疗机构合理控制成本，提升服务效率）6.某居民医保参保人因突发急性阑尾炎在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据2025年政策，其报销比例如何计算？A.不予报销B.按参保地同级别医院报销比例的70%执行C.按参保地同级别医院报销比例的90%执行D.与已备案人员享受同等报销比例答案：D（2025年全面取消异地急诊住院备案，直接享受同比例报销）7.职工医保个人账户可用于支付的费用是？A.配偶在药店购买的减肥药品B.本人在私立医院的体检费用C.父母在定点医疗机构的门诊挂号费D.子女参加商业健康保险的保费答案：C（个人账户可用于支付近亲属在定点医药机构的合规医疗费用，减肥药品、商业保险、私立体检不属于支付范围）8.2025年医保药品目录调整中，“双通道”管理药品的供应保障主体是？A.三级公立医院B.定点零售药店C.社区卫生服务中心D.药品生产企业答案：B（“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，重点由药店补充医院供应不足的情况）9.下列哪项不属于医保基金不予支付的情形？A.参保人因打架斗殴导致的外伤治疗B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.符合诊疗规范的癌症靶向药治疗D.参保人在境外就医发生的费用答案：C（靶向药如纳入医保目录则属于支付范围，其余三项均为法定不予支付情形）10.2025年职工医保缴费基数上下限的核定依据是？A.参保地城镇居民人均可支配收入B.参保地全口径城镇单位就业人员平均工资C.参保人上年度月平均工资D.参保地最低工资标准答案：B（缴费基数上下限按全口径社平工资的60%-300%确定）11.某参保人因慢性肾病需长期血液透析，2025年其门诊慢特病年度支付限额为？A.与住院支付限额合并计算B.按统筹地区上年度居民人均可支配收入的2倍确定C.不设年度限额，按实际发生费用报销D.单独设定为15万元/年（具体以统筹区政策为准）答案：A（2025年推动门诊慢特病与住院支付限额合并，提高保障水平）12.关于医保参保关系转移接续，下列说法正确的是？A.职工医保转移时，个人账户余额不可跨统筹区结转B.居民医保转移需重新缴费，缴费年限累计计算C.转移后3个月内发生的医疗费用可追溯报销D.跨制度转移（职工转居民）后，原职工医保缴费年限清零答案：C（转移接续后3个月内为待遇衔接期，期间发生的费用可按原参保地政策追溯报销）13.2025年医保反欺诈专项行动中，重点监控的行为不包括？A.定点药店串换药品（用非医保药品替换医保药品）B.医疗机构虚构“挂床住院”C.参保人使用他人医保卡购买感冒药品D.医生过度开具检查单（如无指征的CT检查）答案：C（使用他人医保卡购买日常药品属于轻微违规，重点监控的是大规模、有组织的欺诈行为）14.长期护理保险试点中，失能等级评估的责任主体是？A.参保人所在单位B.医保经办机构委托的第三方评估机构C.参保人居住地社区D.定点医疗机构答案：B（由医保经办机构委托具备资质的第三方机构进行专业评估）15.某企业未按时足额缴纳职工医保费，其职工在此期间发生的医疗费用应如何处理？A.由医保基金先行支付，再向企业追偿B.由企业承担，医保基金不予支付C.职工个人先行垫付，待企业补缴后报销D.按正常比例报销50%答案：B（未缴费期间发生的费用由用人单位承担，医保基金不支付）二、判断题（每题1分，共10分）1.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保，缴费后待遇立即生效。（）答案：×（职工医保有等待期，一般为3-6个月；居民医保需在集中缴费期参保，待遇次年生效）2.参保人在定点零售药店购买胰岛素（已纳入医保目录），可使用个人账户支付。（）答案：√（胰岛素属于医保目录内药品，符合个人账户使用范围）3.跨年度住院的医疗费用，按出院年度的医保政策报销。（）答案：√（以出院时间作为结算年度依据）4.医保基金可用于支付参保人的疫苗接种费用（如流感疫苗）。（）答案：×（非免疫规划疫苗费用由个人承担，免疫规划疫苗由公共卫生资金支付）5.定点医疗机构为完成DRG控费指标，拒绝收治病情较重的患者，属于违规行为。（）答案：√（推诿病人违反医保服务协议）6.参保人因自杀（非精神病导致）住院治疗，医保基金不予支付。（）答案：√（自残、自杀（无精神障碍）属于免责情形）7.2025年起，职工医保个人账户可用于缴纳本人及配偶的居民医保保费。（）答案：√（个人账户家庭共济范围扩展至缴纳城乡居民医保费）8.医保电子凭证的二维码具有时效性，每分钟自动更新。（）答案：√（为保障安全，动态二维码通常30秒-1分钟更新）9.参保人对医保报销结果有异议，可直接向人民法院提起诉讼。（）答案：×（需先向医保经办机构申请行政复议，对复议结果不服再起诉）10.医疗机构将科室承包给个人运营，由此产生的医保费用由医院承担，医保基金不予支付。（）答案：√（承包科室属于违规行为，相关费用不纳入医保支付）三、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保与居民医保的主要区别。答案：①参保对象：职工医保覆盖在职职工、灵活就业人员；居民医保覆盖未就业城乡居民。②缴费方式：职工医保按月缴费（单位+个人），居民医保按年缴费（个人+财政补贴）。③待遇水平：职工医保报销比例更高（住院约80%-90%），有个人账户；居民医保报销比例较低（住院约60%-70%），无个人账户（部分地区有小额门诊统筹）。④缴费年限：职工医保需累计缴满20-30年（各地不同）可享受退休待遇；居民医保终身缴费。2.列举门诊慢特病认定的主要流程。答案：①参保人向定点医疗机构提出申请，提交病历、检查报告等材料；②医疗机构组织专科医生进行初步审核，填写《慢特病认定申请表》；③材料提交至医保经办机构，由专家评审小组复核；④审核通过后，参保人在医保信息系统中完成备案，享受待遇（一般自申请次月起生效）。3.医保基金不予支付的医疗费用包括哪些情形？答案：①应当由工伤保险基金支付的；②应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿）；③应当由公共卫生负担的（如传染病防治）；④在境外就医的；⑤参保人因故意犯罪、自杀自残（无精神障碍）、醉酒、斗殴等导致的；⑥非定点医药机构发生的费用（急诊、抢救除外）；⑦超出医保目录范围的费用。4.2025年医保“互联网+”服务的主要内容有哪些？答案：①互联网医院医保结算：支持常见病、慢性病线上复诊，处方流转至定点药店，医保在线支付；②医保业务“掌上办”：参保登记、异地就医备案、缴费查询等均可通过手机APP办理；③电子票据应用：医疗费用票据电子化，减少纸质材料提交；④远程监控：通过大数据对互联网诊疗行为进行实时监管，防范虚假处方、过度诊疗。5.欺诈骗取医保基金的常见行为及法律后果是什么？答案：常见行为：①定点机构虚构病历、挂床住院、串换药品；②参保人伪造票据、使用他人医保卡套取资金；③医务人员虚开检查单、重复收费；④药店刷医保卡销售日用品、保健品。法律后果：由医保行政部门责令退回，处骗取金额2-5倍罚款；构成犯罪的，追究刑事责任（如诈骗罪）；定点机构可能被暂停或解除服务协议，相关责任人纳入失信名单。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：参保人张某（职工医保）2025年5月因冠心病在A市三级医院住院，总费用8.5万元，其中：自费药品1.2万元（未纳入目录），乙类药品2.3万元（个人先自付10%），检查治疗费4万元（全部符合甲类目录）。A市职工医保起付线为1500元，报销比例为85%。计算张某需自付的金额。答案：①自费部分：1.2万元（自费药品）②乙类药品个人先自付：2.3万×10%=0.23万元③可报销部分：（总费用-自费-乙类先自付-起付线）=8.5万-1.2万-0.23万-0.15万=6.92万元④报销金额：6.92万×85%=5.882万元⑤自付金额=自费+乙类先自付+起付线+（可报销部分-报销金额）=1.2万+0.23万+0.15万+（6.92万-5.882万）=1.58万+1.038万=2.618万元案例2：李某（居民医保）2025年7月从B市到C市女儿家居住，突发脑梗死在C市三级医院急诊住院，未提前备案。住院总费用15万元，其中符合医保目录的费用12万元。B市居民医保政策：三级医院起付线2000元，报销比例65%（备案后），未备案报销比例降低10个百分点。根据2025年新政策，李某可报销多少？答案：2025年取消异地急诊备案，按备案人员待遇执行。可报销金额=（符合目录费用-起付线）×报销比例=（12万-0.2万）×65%=11.8万×65%=7.6