2025年医院门诊统筹工作总结及2026年工作计划

2025年医院门诊统筹工作总结及2026年工作计划2025年，我院门诊统筹工作在上级医保部门指导下，紧扣“提效率、降负担、强管理”目标，通过政策落实、服务优化、流程再造等举措，推动门诊统筹覆盖范围、保障水平、群众满意度同步提升。全年门诊统筹参保患者就诊量达128.6万人次，较2024年增长18.3%；政策范围内报销比例72.5%，较年初目标提高3.2个百分点；次均门诊费用控制在285元，同比下降5.8%，患者个人自付比例降至27.3%，较上年减少4.1个百分点，切实减轻了参保群众门诊就医负担。在政策宣传方面，通过“线上+线下”多维触达，全年开展进社区宣讲62场、覆盖3.2万人次，在医院公众号、抖音号推送政策解读短视频28条，播放量超150万次，参保患者政策知晓率从年初的68%提升至89%。服务优化上，开设门诊统筹专用窗口12个，推行“一站式”结算，患者结算时间由平均8分钟缩短至3分钟；针对老年患者，设置“帮办代办”服务岗，全年协助完成挂号、报销等事项1.2万次。费用管控中，严格落实DRG/DIP支付改革，将120个常见病种纳入门诊按人头付费管理，通过临床路径管理规范诊疗行为，门诊不合理检查、重复开药现象同比减少35%，医保基金使用效率提升12%。信息化支撑上，实现医保电子凭证全流程应用，使用率达91%；上线智能审核系统，全年拦截不合理费用182万元，涉及超量开药、非医保项目混刷等问题，审核准确率98.6%。但工作推进中仍存在薄弱环节：一是部分老年患者对“年度限额”“跨院报销”等细则理解不深，仍有12%的就诊患者在结算时因政策不清产生疑问；二是与基层医疗机构的联动不足，双向转诊量仅占门诊统筹就诊量的8%，未形成有效分级诊疗；三是部分慢性病患者超量开药现象仍存，长处方占比达22%，其中30%的处方超出合理用量；四是智能审核系统对“重复检查”“药品替换”等复杂场景识别能力不足，人工复核工作量较大。2026年，我院将聚焦问题短板，重点推进以下工作：一是深化政策精准宣教。针对老年群体，联合社区开展“门诊统筹面对面”活动，每月固定2天由医保专员、全科医生组成团队，通过“案例+操作”讲解，重点解读“年度限额累计规则”“异地就医备案流程”，年内覆盖50个社区、惠及2万人次；在门诊大厅设置“政策问答机器人”，支持方言对话，实时解答报销比例、药品目录等问题，预计日均服务300人次。二是强化分级诊疗协同。与辖区8家社区卫生服务中心签订“门诊统筹联动协议”，明确高血压、糖尿病等6类慢性病首诊在社区，社区医生开具转诊单后，我院开通“绿色就诊通道”，检查结果互认、处方无缝衔接，目标将双向转诊量提升至门诊统筹就诊量的15%；为社区家庭医生开放我院检验检查预约、药品配送系统权限，实现“社区开单、医院检查、结果回传”闭环服务，减少患者重复跑路。三是严控不合理费用。修订《门诊统筹处方管理办法》，将单次处方量严格限定为普通病7天、慢性病30天（特殊情况不超过90天），超量处方需经副主任医师以上审核并标注理由；对高血压、糖尿病等5类慢性病推行“处方+随访”模式，患者取药后3天内由家庭医生或专科护士电话随访，核查用药依从性及剂量合理性，预计将长处方超量比例降至5%以下。四是升级智能审核系统。投入80万元优化系统功能，新增“检查项目合理性分析”“药品相互作用提醒”模块，通过大数据比对历史就诊记录，自动识别“1月内重复CT检查”“同类药品叠加使用”等异常行为，拦截准确率提升至95%以上；开发“医保费用预警”功能，患者就诊时实时推送“剩余报销额度”“本次自付金额”等信息，减少费用争议。五是提升服务体验。在门诊各楼层增设“统筹服务驿站”，配备医保专员和自助服务终端，提供挂号、查询、报销“一站式”服务；针对高峰时段，推行“弹性排班”，午间、周末增加10%的门诊号源，确保患者候诊时间不超过30分钟；开展“医保服务之星”评选，将患者满意度、政策解答准确率纳入考核，季度优秀个人奖励2000元，激发服务主动性。通