2025年药品使用合理性考核试题及答案

2025年药品使用合理性考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者，男，72岁，诊断为慢性心力衰竭（NYHAⅢ级）、慢性肾功能不全（CKD4期，eGFR25ml/min），长期口服地高辛0.125mgqd、呋塞米20mgbid、贝那普利10mgqd。近日因肺部感染加用左氧氟沙星500mgqd。以下哪种药物需重点监测血药浓度以避免毒性反应？A.地高辛B.呋塞米C.贝那普利D.左氧氟沙星2.妊娠期女性（妊娠20周）因尿路感染就诊，尿培养示大肠埃希菌（ESBL阳性），以下最适宜的抗菌药物是？A.头孢曲松（B类）B.左氧氟沙星（C类）C.亚胺培南（C类）D.呋喃妥因（B类，妊娠晚期禁用）3.根据《国家抗微生物治疗指南（2024年修订版）》，社区获得性肺炎（CAP）门诊治疗无基础疾病的青壮年患者，首选经验性治疗方案是？A.阿莫西林克拉维酸钾（1.2gtid）B.莫西沙星（400mgqd）C.头孢哌酮舒巴坦（2gbid）D.阿奇霉素（500mgqd）4.患者，女，58岁，诊断为2型糖尿病（HbA1c8.5%）、高血压（160/95mmHg）、高脂血症（LDL-C3.8mmol/L），目前用药：二甲双胍0.5gtid、缬沙坦80mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近期因关节痛自行服用塞来昔布200mgbid。最需关注的药物相互作用是？A.二甲双胍与塞来昔布的胃肠道反应叠加B.缬沙坦与塞来昔布的降压效果减弱C.阿托伐他汀与塞来昔布的肝毒性增加D.塞来昔布对血糖控制的影响5.关于治疗药物监测（TDM）的适用情况，以下错误的是？A.地高辛（治疗窗窄，毒性反应与血药浓度密切相关）B.苯妥英钠（药动学呈非线性特征）C.青霉素（治疗窗宽，无需常规监测）D.万古霉素（需监测谷浓度以避免肾毒性）6.患者，男，4岁，体重16kg，诊断为细菌性脑膜炎（肺炎链球菌），需使用头孢曲松治疗。根据《儿童用药剂量指南（2025版）》，正确的日剂量是？A.1gqd（成人剂量折半）B.80mg/kgqd（最大4g/d）C.50mg/kgbid（最大2g/d）D.100mg/kgq12h（最大6g/d）7.关于中药注射剂的使用规范，以下符合《中药注射剂临床应用指导原则（2025）》的是？A.为增强疗效，将喜炎平注射液与头孢哌酮钠混合静脉滴注B.首次使用中药注射剂时，密切观察30分钟后无反应再离开C.老年患者使用痰热清注射液时，剂量按成人常规剂量的1.5倍给予D.中药注射剂可与其他药物通过同一输液通道连续输注8.患者，女，65岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”行PCI术，术后需长期双联抗血小板治疗。以下方案中最合理的是？A.阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（持续12个月）B.阿司匹林300mgqd+替格瑞洛90mgbid（持续6个月）C.阿司匹林100mgqd+普拉格雷10mgqd（持续24个月）D.氯吡格雷75mgqd+替格瑞洛90mgbid（持续12个月）9.关于围手术期预防用抗菌药物的时机，正确的是？A.切皮前2小时静脉输注头孢唑林1gB.切皮前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5gC.切皮后立即静脉输注头孢曲松1gD.手术时间超过3小时，无需追加剂量10.患者，男，80岁，诊断为阿尔茨海默病（中重度），口服多奈哌齐10mgqn，近日因焦虑症状加用奥氮平5mgqn。最需关注的不良反应是？A.锥体外系反应B.QT间期延长C.直立性低血压D.激越症状加重11.关于胰岛素使用的合理性，以下错误的是？A.预混胰岛素（30R）应在餐前30分钟皮下注射B.甘精胰岛素（长效）可在每日固定时间皮下注射（如睡前）C.门冬胰岛素（超短效）可在餐后立即皮下注射D.胰岛素笔用针头应每次更换，避免重复使用12.患者，女，35岁，诊断为系统性红斑狼疮（SLE）活动期（SLEDAI评分12分），合并狼疮性肾炎（Ⅲ型）。以下治疗方案中最合理的是？A.泼尼松10mgqd+羟氯喹200mgbidB.甲泼尼龙0.5gqd（静脉滴注3天）+环磷酰胺0.8g/月（静脉滴注）C.地塞米松5mgqd+来氟米特20mgqdD.布洛芬400mgtid+硫唑嘌呤50mgqd13.关于质子泵抑制剂（PPI）的合理使用，以下正确的是？A.消化性溃疡出血患者，奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续泵入（维持72小时）B.长期使用PPI（>1年）的患者，无需监测血清镁离子水平C.反流性食管炎（LA-B级）患者，泮托拉唑40mgqd（疗程4周）D.预防应激性溃疡时，PPI可常规用于所有住院患者14.患者，男，50岁，诊断为肝硬化失代偿期（Child-PughB级）、上消化道出血（已控制），需长期口服普萘洛尔预防再出血。以下剂量调整正确的是？A.按正常剂量（10mgtid）起始，无需调整B.起始剂量减半（5mgtid），根据心率调整（目标静息心率55-60次/分）C.避免使用普萘洛尔，改用卡维地洛（3.125mgbid）D.普萘洛尔剂量需增加至20mgtid以达到更好的β受体阻断效果15.关于新型口服抗凝药（NOACs）的使用，以下符合《2024年中国血栓预防指南》的是？A.非瓣膜性房颤患者（CHA2DS2-VASc评分3分），可选择达比加群酯110mgbid（肌酐清除率50ml/min）B.接受髋关节置换术的患者，利伐沙班10mgqd（术后6-10小时起始）C.急性肺栓塞患者，阿哌沙班2.5mgbid（无需初始负荷剂量）D.肾功能不全（eGFR30ml/min）患者，艾多沙班剂量需增加至60mgqd二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于“超说明书用药”但符合《超说明书用药管理规范（2024）》的情况是？A.儿童患者使用美罗培南（说明书仅标注成人剂量，儿童剂量参考《热病学》）B.晚期肺癌患者使用帕博利珠单抗（说明书适应症为黑色素瘤，经多学科讨论后用于肺癌）C.妊娠期高血压患者使用拉贝洛尔（说明书未明确妊娠期用药，但临床指南推荐）D.老年患者使用地高辛（说明书未标注CKD患者剂量，根据eGFR调整为0.0625mgqd）2.关于抗菌药物分级管理，以下属于“特殊使用级”的是？A.亚胺培南西司他丁B.头孢他啶阿维巴坦C.莫西沙星（口服）D.万古霉素（注射剂）3.患者，女，68岁，诊断为帕金森病（Hoehn-Yahr3级），口服左旋多巴/卡比多巴（250/62.5mgtid）、普拉克索0.5mgtid。近期出现“剂末现象”，可采取的优化方案包括？A.增加左旋多巴单次剂量至375/93.75mgtidB.加用恩他卡朋200mgtid（与左旋多巴同服）C.换用左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋复方制剂（100/25/200mgtid）D.减少普拉克索剂量至0.25mgtid4.关于老年人多重用药（≥5种）的风险，正确的是？A.药物相互作用风险增加（如华法林与胺碘酮联用致INR升高）B.不良反应发生率升高（如地西泮导致跌倒）C.用药依从性下降（如每日需服用8种药物）D.医疗费用增加，但对预后无显著影响5.以下需严格避光输注的药物是？A.硝普钠B.维生素CC.尼莫地平D.两性霉素B脂质体三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.新生儿（出生7天）使用氯霉素时，需严格监测血药浓度，避免“灰婴综合征”。（）2.为提高铁剂吸收，可与牛奶同服。（）3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，短期使用地塞米松（10mgqd×7天）是合理的。（）4.乳腺癌患者（ER阳性）术后辅助内分泌治疗，绝经前女性可选择他莫昔芬（20mgqd），绝经后女性可选择来曲唑（2.5mgqd）。（）5.丙戊酸钠可用于失神发作的治疗，但需监测肝功能及血氨。（）6.静脉输注氯化钾时，浓度应≤0.3%（3g/L），速度≤10mmol/h（0.75g/h）。（）7.对青霉素过敏的患者，可安全使用头孢菌素（无需皮试）。（）8.甲状腺功能亢进症患者使用甲巯咪唑时，出现粒细胞减少（中性粒细胞<1.5×10⁹/L）应立即停药。（）9.静脉注射胺碘酮时，需使用葡萄糖注射液（5%）稀释，避免与生理盐水配伍。（）10.肠外营养中，脂肪乳剂的输注速度应≤0.15g/kg/h，避免高脂血症。（）四、案例分析题（共45分）案例1（15分）患者，男，78岁，体重60kg，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往史：高血压30年（最高180/100mmHg），2型糖尿病15年（胰岛素治疗），慢性肾功能不全（CKD5期，维持性血液透析，每周3次）。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、CKD5期（血液透析）。入院后用药：-呋塞米40mgivbid（透析日改为80mgivqd）-沙库巴曲缬沙坦25mgbid（逐渐滴定至目标剂量）-地高辛0.125mgqd-胰岛素（门冬胰岛素早8U/中6U/晚6U+甘精胰岛素12Uqn）-阿托伐他汀10mgqn-氨氯地平5mgqd-左甲状腺素钠50μgqd（既往甲状腺功能减退史）问题：1.分析现有用药中可能存在的不合理之处，并说明理由。（10分）2.针对CKD5期患者，提出沙库巴曲缬沙坦的剂量调整建议。（5分）案例2（15分）患者，女，32岁，妊娠32周（G2P1），因“发热、咳嗽3天”就诊。体温38.5℃，血常规：WBC14.2×10⁹/L（N85%），C反应蛋白（CRP）58mg/L。胸部X线提示右下肺斑片状阴影。诊断：妊娠合并社区获得性肺炎（CAP）。入院后予“头孢曲松2givqd”治疗3天，体温未下降（仍38.0-38.5℃），复查WBC13.8×10⁹/L，CRP52mg/L。痰培养回报：肺炎链球菌（对青霉素敏感，对头孢曲松中介）。问题：1.初始经验性治疗是否合理？请说明依据。（5分）2.治疗3天后疗效不佳的可能原因是什么？（5分）3.下一步应如何调整治疗方案？（5分）案例3（15分）患者，男，55岁，因“突发意识障碍2小时”入院。头部CT提示左侧基底节区脑出血（出血量约30ml），血压220/130mmHg。既往史：高血压10年（未规律服药），2型糖尿病5年（口服二甲双胍0.5gtid），高脂血症3年（未治疗）。入院后予“乌拉地尔注射液50mg+0.9%氯化钠注射液250ml”静脉泵入（初始速度2mg/min），目标血压140-150/90-100mmHg；同时予“甘露醇125mlivq6h”降颅压。问题：1.高血压脑出血急性期的血压管理目标是否合理？请说明依据。（5分）2.甘露醇的使用是否存在风险？需监测哪些指标？（5分）3.患者意识恢复后，需调整哪些长期用药？请说明理由。（5分）参考答案一、单项选择题1.A（地高辛治疗窗窄，肾功能不全（CKD4期）患者清除率下降，左氧氟沙星可抑制P-糖蛋白，增加地高辛血药浓度，需监测）2.A（妊娠中晚期可选B类头孢菌素；左氧氟沙星（C类）可能影响胎儿软骨发育；亚胺培南（C类）缺乏足够数据；呋喃妥因妊娠晚期禁用）3.A（无基础疾病的CAP青壮年首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾），莫西沙星为二线（需限制使用以减少耐药））4.B（塞来昔布为COX-2抑制剂，可抑制前列腺素合成，减弱ARB类（缬沙坦）的降压效果，增加高血压风险）5.C（青霉素治疗窗宽，无需TDM；但特殊情况如脑膜感染需大剂量时需监测）6.B（儿童细菌性脑膜炎头孢曲松剂量为80-100mg/kgqd，最大4g/d；该患儿16kg×80mg=1280mg≈1.3g，符合）7.B（中药注射剂需单独输注，避免混合；老年患者需减量；首次使用需观察30分钟）8.A（PCI术后双联抗血小板首选阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛，持续12个月；替格瑞洛需负荷剂量，普拉格雷为禁忌（≥75岁））9.B（预防用抗菌药物应在切皮前30分钟-1小时输注；手术时间超过3小时或失血量>1500ml需追加）10.C（奥氮平为第二代抗精神病药，老年患者易致直立性低血压，增加跌倒风险）11.C（门冬胰岛素为超短效，需在餐前立即注射，餐后注射可能导致低血糖）12.B（SLE活动期合并狼疮肾炎需激素冲击（甲泼尼龙0.5-1g/d×3天）联合免疫抑制剂（环磷酰胺））13.A（消化性溃疡出血需PPI持续泵入；长期使用PPI需监测血镁；反流性食管炎疗程8周；预防应激性溃疡需评估高危因素）14.B（肝硬化患者普萘洛尔需从小剂量起始（5mgtid），目标心率55-60次/分，避免过度抑制）15.B（髋关节置换术预防VTE，利伐沙班术后6-10小时起始；达比加群酯110mgbid适用于CrCl30-50ml/min；阿哌沙班需负荷剂量；eGFR30ml/min时艾多沙班需减量至30mgqd）二、多项选择题1.ABC（D项为根据肾功能调整剂量，属于常规用药，非超说明书）2.AB（特殊使用级需具有明显或严重不良反应、易导致耐药、新上市、价格昂贵等特点；莫西沙星口服为限制使用级，万古霉素注射剂为限制使用级）3.ABC（“剂末现象”可通过增加左旋多巴剂量、加用COMT抑制剂（恩他卡朋）或换用复方制剂改善；减少普拉克索可能加重症状）4.ABC（多重用药显著增加不良反应、相互作用及费用，降低依从性，影响预后）5.ACD（硝普钠遇光分解；尼莫地平对光敏感；两性霉素B脂质体需避光；维生素C无需避光）三、判断题1.√（新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶未成熟，氯霉素代谢障碍，易致灰婴综合征）2.×（牛奶含钙，可与铁剂形成沉淀，降低吸收；应与维生素C同服）3.√（COPD急性加重期短期使用激素（≤14天）可改善症状）4.√（绝经前ER阳性乳腺癌首选他莫昔芬；绝经后首选芳香化酶抑制剂（如来曲唑））5.√（丙戊酸钠是失神发作的一线用药，但需监测肝功能及血氨（尤其儿童））6.√（氯化钾静脉输注浓度≤0.3%，速度≤10mmol/h，避免高钾血症及静脉炎）7.×（青霉素过敏患者使用头孢菌素仍有5-10%交叉过敏风险，需谨慎，部分情况需皮试）8.√（甲巯咪唑致粒细胞减少（中性粒细胞<1.5×10⁹/L）需立即停药，予升白治疗）9.√（胺碘酮含苯甲醇，与生理盐水配伍可能析出沉淀，需用葡萄糖稀释）10.√（脂肪乳输注过快可致高脂血症、脂肪超载综合征，速度≤0.15g/kg/h）四、案例分析题案例11.不合理之处及理由：-呋塞米：CKD5期（血液透析）患者对利尿剂反应差，大剂量呋塞米（40mgivbid）可能无效且增加耳毒性风险，建议改为托拉塞米（20mgivqd）或透析时加强超滤。-沙库巴曲缬沙坦：CKD5期患者（eGFR<15ml/min）禁用，因可能加重高钾血症及肾功能恶化（需血液透析患者慎用）。-地高辛：CKD5期患者地高辛清除率显著下降，常规剂量（0.125mgqd）易致中毒，建议根据血药浓度调整（目标0.5-0.8ng/ml），或换用非洋地黄类正性肌力药（如左西孟旦）。-阿托伐他汀：CKD5期患者（尤其透析患者）他汀类药物获益有限，且可能增加肌病风险，建议暂停或换用瑞舒伐他汀（5mgqn，需监测肌酸激酶）。2.沙库巴曲缬沙坦剂量调整：CKD5期（eGFR<15ml/min）患者禁用沙库巴曲缬沙坦（除非血液透析），但需评估高钾血症风险（透析患者血钾易波动）。若必须使用，初始剂量应为12.5mgbid，并密切监测血钾（目标<5.0mmol/L）及血肌酐（上升>30%需停药）。案例21.初始治疗合理性：基本合理。妊娠合并CAP首选β-内酰胺类（头孢曲松为B类，对胎儿安全），覆盖常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）