2025年院感工作总结

2025年院感工作总结2025年医院感染管理工作以“预防为主、精准防控”为核心，紧密围绕国家《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》及省卫健委年度重点任务，结合医院实际情况，通过完善制度、强化培训、严格监测、聚焦重点环节，全面提升院感防控水平。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，环境卫生学监测合格率99.1%（较2024年提升0.3%），多重耐药菌医院感染发生率1.2‰（目标值≤1.5‰），手卫生依从性94.3%（较2024年提升2.1%），各项核心指标均达到或优于年度目标。制度建设方面，年初对照国家新版《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》等6项行业标准，修订《医院感染预防与控制制度汇编（2025版）》，新增“陪护人员院感管理规范”“内镜清洗消毒全流程追溯制度”等7项制度，调整“手术部连台手术间隔管理”“血透室复用透析器质量控制”等12项流程。全年开展院感质控检查24次（每月2次全覆盖+4次专项检查），检查科室360个次，发现问题187项，整改完成率100%。其中3月检查发现门诊注射室含氯消毒液配置浓度不足问题，立即组织全院消毒药剂配置培训，更换智能配液设备20台，后续抽查合格率100%。培训考核坚持“分层、分类、精准”原则，全年开展院级培训12场（含线上直播6场），覆盖医务人员、行政后勤及第三方服务人员12000余人次；科室级培训48场，重点针对新入职人员（186人）、转岗人员（52人）及高风险岗位（ICU、手术部、血透室等）开展实操培训，内容涵盖手卫生、穿脱防护装备、医疗废物分类等。考核采用“理论+实操”双轨制，理论考核通过率99.2%（2024年97.9%），实操考核中“穿脱防护服”“无菌操作”两项核心技能优秀率85%（较2024年提升8%）。特别针对陪护人员开展“院感小课堂”40场，覆盖患者及家属2300余人次，发放《住院期间感染防控手册》3000份，陪护人员手卫生知晓率从68%提升至89%。监测预警实现“全维度、信息化”管理。环境卫生学监测全年采样8200份（空气2100份、物表3500份、医护手2600份），合格率分别为98.6%、99.3%、99.0%；消毒灭菌效果监测（包括压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌、化学消毒剂）采样1600份，合格率100%；目标性监测覆盖ICU（导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染）、手术部（手术部位感染）、新生儿科（医院感染）等7个重点科室，累计监测病例12800例，感染率均低于国家基准值。多重耐药菌监测方面，全年检出186株（较2024年减少12株），其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）42株、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）28株，均严格落实“接触隔离+单间管理+环境强化消毒”措施，未发生交叉传播。依托医院感染监测系统（HIS）实现数据实时采集，对异常指标（如某科室连续3日物表采样不合格）自动预警，全年触发预警47次，均在24小时内完成处置。重点环节防控突出“高风险、强干预”。手术部严格执行“三查七对”及“手术安全核查”，连台手术间隔时间控制在30分钟内（2024年为45分钟），通过增加2台空气净化设备、优化器械转运流程，手术间空气菌落数均值从25cfu/m³降至18cfu/m³；ICU落实“导管日评估”制度，每日由责任护士与医生共同评估导管留置必要性，2025年导尿管留置时间中位数3天（2024年4天），导管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.6‰（2024年1.1‰）。急诊预检分诊优化“三级筛查”流程（体温监测+症状询问+流行病学史调查），设置独立留观室12间，全年筛查发热患者8200例，发现疑似传染病12例（均及时转诊），未发生急诊区域内交叉感染。血透室实施“一人一用一消毒”，复用透析器标识追溯覆盖率100%，全年未发生因透析器复用导致的感染事件。应急处置强化“快速响应、闭环管理”。3月呼吸内科报告3例疑似呼吸机相关肺炎（VAP）聚集病例，院感科2小时内启动应急流程，联合临床、检验、药学部门开展流调：采集患者痰液、呼吸机管路、湿化液样本进行病原学检测，确认3例均为肺炎克雷伯菌（同源性95%）；立即对相关医务人员手卫生、呼吸机消毒流程进行核查，发现2名护士湿化瓶更换不规范；采取“病例隔离、环境终末消毒（过氧乙酸气溶胶喷雾）、全员培训”等措施，3日内控制疫情，未出现新增病例。事后组织复盘，修订《呼吸机相关感染防控操作指南》，增加“湿化瓶更换双人核对”环节，4月起在全院ICU推广，第二季度VAP发生率较一季度下降38%。工作中仍存在三方面不足：一是个别科室手卫生依从性波动（如门诊注射室11月依从性90%，低于全院均值），主要因高峰时段护士操作密集，洗手设施距离操作区较远；二是部分低年资医生对多重耐药菌防控重视度不足，10月抽查发现2例CRE患者未及时开具“接触隔离”医嘱；三是监测数据深度分析能力待提升，目前仅完成感染率统计，未开展“感染危险因素”“防控措施效果”等多维度关联分析。针对问题，2026年将重点推进三项改进：一是在门诊注射室、急诊抢救室等高频操作区域增设感应式手消液器（间距≤2米），并试点“手卫生积分管理”（操作后扫码记录，月度排名与绩效挂钩）；二是将多重