肉毒注射协议书

肉毒注射协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有意愿接受肉毒注射服务，甲方具备提供该服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就肉毒注射事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.肉毒注射项目甲方为乙方提供肉毒注射服务，所使用的肉毒产品为[具体品牌名称]，该产品具有[简要介绍产品特性及功效，如用于改善面部皱纹，通过阻断神经与肌肉间的神经冲动，使过度收缩的肌肉松弛达到除皱效果等]功效。2.注射部位乙方指定的注射部位为[详细说明具体注射部位，如眉间纹、鱼尾纹、抬头纹等]。3.预期效果通过本次肉毒注射服务，期望达到改善乙方面部[指定部位]皱纹，使面部外观更加平滑、年轻，提升面部整体美感的效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供个人健康状况、过敏史等相关信息，以便准确评估乙方是否适合接受肉毒注射服务。根据乙方的具体情况及需求，制定个性化的肉毒注射方案，但该方案需符合医疗规范及行业标准。在提供服务过程中，如发现乙方存在不适宜继续进行肉毒注射的情况，有权暂停或终止服务。2.义务确保所使用的肉毒产品具有合法来源，质量符合国家相关标准，并向乙方提供产品的相关资质证明文件。安排具备专业资质和丰富经验的医疗人员为乙方进行肉毒注射操作，严格遵守无菌操作规程及医疗安全规范，确保服务过程安全、有效。在服务前，向乙方充分说明肉毒注射的原理、可能出现的风险及注意事项，保障乙方知情权。为乙方建立完整的医疗档案，记录肉毒注射服务的相关信息，包括注射时间、剂量、效果等，并妥善保管。对乙方在接受服务后的恢复情况进行跟踪随访，及时解答乙方的疑问，提供必要的医疗建议和指导。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解肉毒注射服务的详细内容、流程、风险及预期效果，要求甲方提供充分的信息和解释。在接受服务前，有权自主决定是否接受甲方制定的肉毒注射方案，如不同意，有权拒绝服务。对服务过程及效果不满意时，有权向甲方提出合理的意见和建议，要求甲方采取相应措施改进。2.义务向甲方如实提供个人健康状况、疾病史、过敏史以及正在服用的药物等信息，不得隐瞒或虚报重要情况。如因乙方故意隐瞒或虚报导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照甲方的要求，在服务前做好必要的准备工作，如保持面部清洁等。严格遵守甲方的安排和指示，配合医疗人员完成肉毒注射服务及后续的恢复过程。在服务后，按照甲方的嘱咐进行护理和保养，注意休息、饮食等方面的调整，避免剧烈运动、饮酒等可能影响恢复效果的行为。按照协议约定支付服务费用。三、服务费用及支付方式1.服务费用本次肉毒注射服务费用总计为人民币[X]元。该费用包含肉毒产品费用、注射操作费用、医疗人员费用、服务过程中的耗材费用以及相关的医疗风险保障费用等。2.支付方式乙方应在签订本协议之日向甲方支付服务费用的[X]%作为定金，即人民币[X]元。剩余费用人民币[X]元在肉毒注射服务完成后[X]个工作日内支付完毕。甲方应在收到乙方每笔款项后及时开具合法有效的发票给乙方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供的肉毒产品不符合国家相关标准或存在质量问题，导致乙方出现不良反应或其他损害后果，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等，并负责采取积极有效的措施进行治疗和处理。2.若甲方未按照约定安排具备专业资质的医疗人员为乙方进行肉毒注射操作，或未严格遵守无菌操作规程及医疗安全规范，导致乙方受到伤害，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围同前款规定。3.若甲方未履行向乙方充分说明肉毒注射风险及注意事项的义务，导致乙方在不知情的情况下接受服务并遭受损害，甲方应承担赔偿责任。4.若甲方未按照协议约定为乙方建立完整的医疗档案或未妥善保管相关信息，导致乙方权益受损时无法提供有效证据，甲方应承担相应的不利后果，并赔偿乙方因此遭受的损失。5.若甲方未按照协议约定提供跟踪随访服务，影响乙方对恢复情况的了解和处理，甲方应采取补救措施，并向乙方支付一定的违约金，违约金数额为服务费用的[X]%。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照协议约定如实提供个人健康状况、疾病史、过敏史等信息，导致甲方在不知情的情况下进行肉毒注射服务，引发不良反应或其他损害后果，乙方应承担全部责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失（如医疗纠纷处理费用、赔偿第三方的费用等），以及自行承担所有的医疗费用和相关损失。2.若乙方未按照甲方的要求做好服务前准备工作，或未配合医疗人员完成服务及后续恢复过程，导致服务效果不佳或出现其他问题，乙方自行承担责任，且无权要求甲方退还已支付的服务费用。3.若乙方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生服务费用及相应违约金，同时乙方应承担甲方为追讨费用而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。五、风险承担1.一般风险肉毒注射作为一种医疗美容服务，虽然在正常操作下具有较高的安全性和有效性，但仍存在一定的风险。如注射后可能出现局部红肿、疼痛、淤血、轻微肿胀等正常反应，一般会在数天至数周内自行消退。甲方应在服务前向乙方充分说明此类一般风险，乙方知晓并接受该风险。2.特殊风险过敏反应：乙方可能对肉毒产品中的某些成分过敏，注射后可能出现过敏症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。若发生过敏反应，甲方应立即采取相应的急救措施，并根据情况进行后续治疗。因过敏反应导致的一切后果，由乙方自行承担，但甲方应积极履行救助义务，如因甲方延误救治或救治不当导致乙方损害加重，甲方应承担相应责任。效果差异：由于个体差异，肉毒注射后的效果可能存在一定差异，不一定能完全达到乙方预期的效果。甲方应在服务前向乙方说明效果差异的可能性，乙方应理解并接受该风险。若乙方对效果不满意，甲方应根据实际情况提供合理的解决方案，但不承担因效果未达预期而产生的额外赔偿责任。其他严重并发症：虽然严重并发症的发生概率较低，但仍有可能出现，如肌肉无力、眼睑下垂、复视等。若出现此类严重并发症，甲方应积极配合乙方进行治疗，并根据过错程度承担相应的赔偿责任。若因乙方自身特殊体质或未遵守医嘱等原因导致严重并发症发生，乙方自行承担主要责任，但甲方应尽到合理的救治和协助义务。六、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决1.本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八、其