绞窄性肠梗阻术后肠功能恢复个案护理

绞窄性肠梗阻术后肠功能恢复个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“持续性腹痛伴恶心呕吐8小时”于2025年3月12日急诊入院。患者既往有“腹股沟疝修补术”史10年，高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，未戒烟。（二）主诉与现病史患者入院前8小时无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛评分初始为4分，逐渐升至7分，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，不含胆汁及咖啡色液体。无肛门排气排便，无发热、寒战。家属遂送至我院急诊，急诊查腹部立位平片示：中上腹可见多个液气平面，肠管扩张明显。急诊以“肠梗阻”收入我科。（三）入院体格检查体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，弹性尚可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及气过水声。肛门指检：未触及肿块，指套退出无染血。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐98μmol/L，淀粉酶55U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L。血气分析：pH7.33，PaCO₂35mmHg，PaO₂92mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-03-12急诊）：中上腹可见3个液气平面，最大液平长约5cm，肠管扩张直径约4cm，符合肠梗阻表现。腹部CT平扫+增强（2025-03-12入院后）：空肠上段肠管明显扩张，肠壁增厚，增强扫描可见肠壁强化不均匀，系膜血管充血、水肿，可见少量腹水，考虑绞窄性肠梗阻可能。（五）术前病情评估与诊断结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.绞窄性肠梗阻（空肠上段）；2.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；3.代谢性酸中毒；4.高血压2级（很高危组）；5.腹股沟疝修补术后。患者入院后立即给予禁食水、胃肠减压、静脉补液纠正电解质紊乱及酸中毒、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h）、抑酸（泮托拉唑40mgivq12h）、解痉止痛（山莨菪碱10mgimst）等治疗。但患者腹痛无缓解，反跳痛及肌紧张加重，复查血常规示白细胞计数升至18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.5%，考虑肠管绞窄缺血加重，有肠坏死风险，紧急完善术前准备，于入院后6小时送手术室行“剖腹探查术+肠粘连松解术+部分空肠切除术”。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肠管绞窄缺血、手术创伤有关患者术前持续性腹痛，疼痛评分7分，术后切口疼痛明显，评分6-7分，影响休息及体位改变。疼痛可导致患者焦虑、烦躁，增加机体耗氧量，不利于术后恢复。（二）体液不足：与呕吐、禁食水、胃肠减压、手术创伤丢失体液有关患者入院前呕吐胃内容物约500ml，入院后胃肠减压引流量约300ml/24h，手术过程中出血约200ml，尿量约400ml/6h。实验室检查提示低钾血症（3.2mmol/L）、低钠血症（132mmol/L），代谢性酸中毒（pH7.33，HCO₃⁻18mmol/L），均提示体液及电解质失衡。（三）肠功能障碍：与肠管切除、手术创伤、麻醉抑制有关患者术后肠麻痹，表现为肛门未排气排便，胃肠减压引流量较多，腹胀明显，肠鸣音减弱（0-1次/分）。肠功能恢复延迟可导致腹胀加重、进食延迟，增加肺部感染、深静脉血栓等并发症风险。（四）感染风险：与手术创伤、胃肠减压管留置、机体抵抗力下降有关患者术前白细胞及中性粒细胞百分比升高，术后切口存在感染可能，胃肠减压管为侵入性操作，易导致口腔及肺部感染。术后体温波动在37.5-38.2℃，需警惕感染发生。（五）营养失调：低于机体需要量与禁食水、手术创伤消耗、肠吸收功能障碍有关患者术前白蛋白32g/L，术后禁食水，机体处于高消耗状态，若营养支持不足，可导致切口愈合延迟、免疫力进一步下降。（六）焦虑：与对疾病预后担忧、术后疼痛、陌生环境有关患者及家属对绞窄性肠梗阻的严重性及术后恢复过程不了解，担心手术效果及并发症，表现为情绪紧张、失眠、频繁询问病情。（七）潜在并发症：切口裂开、深静脉血栓、肺部感染、肠瘘等患者术后腹胀明显，腹压增高，增加切口裂开风险；术后卧床活动减少，血流缓慢，存在深静脉血栓形成风险；老年患者，吸烟史长，术后咳嗽咳痰无力，易发生肺部感染；肠切除吻合口愈合不良可能导致肠瘘。三、护理计划与目标（一）总体目标患者术后疼痛得到有效控制，体液及电解质平衡恢复正常，肠功能顺利恢复，感染得到预防和控制，营养状况逐步改善，焦虑情绪缓解，无严重并发症发生，顺利康复出院。（二）具体护理目标1.疼痛控制：术后24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患者能耐受体位改变及轻微活动。2.体液平衡：术后24小时内尿量维持在1500ml以上，电解质（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）及血气分析指标恢复正常，皮肤黏膜弹性良好，无口渴感。3.肠功能恢复：术后72小时内肠鸣音恢复至3-5次/分，术后96小时内肛门排气，术后120小时内肛门排便，腹胀明显缓解。4.感染预防：术后体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，切口无红肿、渗液，胃肠减压管护理得当，无口腔及肺部感染迹象。5.营养支持：术后7天内白蛋白水平升至35g/L以上，体重无明显下降，切口愈合良好。6.情绪改善：患者及家属能了解疾病及术后恢复过程，焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。7.并发症预防：术后无切口裂开、深静脉血栓、肺部感染、肠瘘等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：密切观察患者腹痛性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛评分降至5分。告知患者避免剧烈活动，采取舒适体位（半卧位），减少腹部牵拉。2.体液管理：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注（滴速60滴/分），5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正酸中毒。监测每小时尿量，维持尿量在30ml/h以上。3.胃肠减压护理：妥善固定胃肠减压管，标记管端刻度，保持引流通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，入院后2小时引流出墨绿色胃内容物约200ml。每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁湿润。4.术前准备：协助患者完善血常规、凝血功能、心电图、胸片等术前检查，备皮、导尿、胃肠减压，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gimst，阿托品0.5mgimst）。向患者及家属简要说明手术的必要性及过程，缓解其紧张情绪。（二）术后护理干预1.生命体征监测术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，6小时后改为每2小时1次，24小时后改为每4小时1次。术后体温37.8℃，给予物理降温（温水擦浴），3小时后体温降至37.3℃。术后血压维持在120-140/75-85mmHg，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%（鼻导管吸氧3L/min）。2.疼痛管理采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度。术后返回病房时疼痛评分7分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mgivst，30分钟后疼痛评分降至4分。术后6小时疼痛评分再次升至5分，遵医嘱给予自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用镇痛泵，告知其不要随意按压。术后24小时疼痛评分降至3分，48小时降至2分，患者能自主翻身及床上活动。3.体液与电解质管理根据患者胃肠减压引流量、尿量、出汗量及实验室检查结果调整补液方案。术后第一天胃肠减压引流量约400ml，尿量1600ml，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml、10%氯化钾注射液20ml、维生素C2.0g静脉滴注。复查血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%；血生化示血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析示pH7.38，HCO₃⁻22mmol/L。术后第二天胃肠减压引流量减少至200ml，尿量1800ml，调整补液量为1500ml，减少氯化钾用量至15ml。术后第三天胃肠减压引流量约100ml，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始少量饮水，停止静脉补液。4.肠功能恢复护理（1）病情观察：密切观察患者腹胀情况，每日测量腹围（平脐水平），记录肠鸣音次数（每4小时听诊1次，每次听诊5分钟）。术后第一天腹围85cm，肠鸣音0-1次/分；术后第二天腹围82cm，肠鸣音1-2次/分；术后第三天腹围78cm，肠鸣音2-3次/分；术后第四天腹围75cm，肠鸣音3-4次/分，患者诉有肛门排气感，于15:00出现肛门排气。（2）早期活动：术后6小时协助患者取半卧位，床头抬高30°；术后12小时协助患者在床上进行翻身、四肢屈伸活动，每2小时1次；术后24小时协助患者坐起，在床边站立；术后48小时协助患者在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3次。活动过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸情况，如有不适立即停止。（3）腹部按摩：术后24小时开始给予腹部按摩，顺时针方向轻柔按摩腹部，每次15-20分钟，每日3次，促进肠蠕动恢复。按摩时避开切口部位，力度适中，患者无明显不适。（4）饮食指导：术后第四天肛门排气后，开始给予少量温开水（50ml），观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适；术后第五天给予米汤（100ml/次，每日3次）；术后第六天给予稀粥、烂面条等流质饮食，逐渐增加食量；术后第七天过渡到半流质饮食，如软饭、蒸蛋等；术后第十天改为普通饮食，避免辛辣、油腻、生冷食物，少量多餐，细嚼慢咽。5.切口护理观察切口有无红肿、渗液、渗血，每日更换切口敷料1次。术后第一天切口敷料干燥，无渗液；术后第三天切口局部轻度红肿，无渗液，遵医嘱给予红外线照射切口，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环；术后第五天切口红肿消退，愈合良好；术后第七天拆线，切口甲级愈合。6.管道护理（1）胃肠减压管：妥善固定，保持通畅，观察引流液颜色、性质及量。每日用生理盐水20ml冲洗胃管1次，防止堵塞。术后第三天患者肛门排气，腹胀缓解，遵医嘱拔除胃肠减压管，拔管前先夹闭胃管2小时，观察患者无不适后再拔管。（2）导尿管：术后保留导尿管24小时，妥善固定，保持通畅，观察尿量及尿液颜色。每日给予尿道口护理2次，用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部。术后24小时患者能自主活动，遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者排尿，首次排尿顺利，尿量约300ml。（3）腹腔引流管（若有）：本例患者手术过程中未放置腹腔引流管，故无此项护理。7.感染预防护理（1）体温监测：每日测量体温4次，密切观察体温变化。术后第一天体温37.8℃，给予物理降温后降至正常；术后第二天至出院体温维持在36.5-37.2℃。（2）呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次。给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日2次，稀释痰液，促进排出。患者术后咳嗽有力，无肺部啰音，未发生肺部感染。（3）口腔护理：术后禁食水期间，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁，预防口腔感染。（4）抗生素使用：遵医嘱术后继续使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h，使用5天后复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，遵医嘱停用抗生素。8.营养支持护理术后禁食水期间，遵医嘱给予肠外营养支持，静脉输注复方氨基酸注射液（20AA）500ml、脂肪乳注射液（20%）250ml每日1次，补充能量及蛋白质。术后第五天开始进食流质饮食后，逐渐减少肠外营养用量，术后第七天停止肠外营养，完全由肠内营养供给。术后第七天复查白蛋白35.5g/L，较术前明显升高。9.心理护理术后每日与患者及家属沟通交流，了解其心理状态。向患者讲解术后恢复过程中的注意事项，如早期活动、饮食过渡等，告知其目前恢复情况良好，增强其信心。耐心解答患者及家属的疑问，给予心理支持。患者术后第三天情绪明显好转，能主动配合治疗护理，睡眠质量改善。10.并发症预防护理（1）切口裂开预防：告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，咳嗽时用手按压切口部位。保持切口敷料清洁干燥，避免切口感染导致愈合不良。患者术后未发生切口裂开。（2）深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每小时10-15次；协助患者翻身、活动四肢，促进血液循环。患者术后活动良好，未发生深静脉血栓。（3）肠瘘预防：密切观察患者腹痛、腹胀情况，观察切口有无异常渗液，监测体温及白细胞计数。患者术后无腹痛加剧、切口渗液等情况，未发生肠瘘。五、护理反思与改进（一）护理成效本例绞窄性肠梗阻术后患者，通过积极有效的护理干预，实现了各项护理目标。术后72小时肠鸣音恢复正常，96小时肛门排气，120小时肛门排便，肠功能顺利恢复；疼痛得到有效控制，术后48小时疼痛评分降至2分以下；体液及电解质平衡恢复正常，未发生严重感染及并发症；营养状况逐步改善，术后第七天白蛋白升至35.5g/L；患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理，于术后第十天顺利康复出院。（二）护理不足1.早期活动干预不够积极：术后12小时才开始协助患者进行床上活动，对于绞窄性肠梗阻术后患者，早期活动对肠功能恢复至关重要，可适当提前活动时间，如术后6小时即可协助患者进行四肢轻微活动。2.饮食指导的细节不够完善：在向