脊柱骨折治疗方案实施案例汇报

脊柱骨折治疗方案实施案例汇报一、病例概况患者男性，45岁，因“高处坠落致腰背部疼痛、活动受限伴双下肢麻木无力3小时”入院。患者从约3米高处坠落，臀部着地后背部受撞击，伤后即感腰背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢麻木、肌力减弱，无大小便失禁。急诊查体：T12棘突压痛、叩击痛明显，脊柱活动完全受限；双下肢皮肤感觉减退（以小腿后侧、足背为著），股四头肌肌力3级，胫前肌、踇背伸肌肌力2级，膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。影像学检查：急诊CT示T12椎体爆裂性骨折，椎体前中柱高度丢失约1/2，骨折块向椎管内移位，椎管有效容积减少约30%；MRI显示T12节段脊髓圆锥受压，局部脊髓信号异常（提示挫伤），椎旁软组织肿胀。结合Denis分型，该骨折属于爆裂性骨折（B型），伴神经损伤，脊柱稳定性评分（载荷分享评分）为7分，提示需手术干预以恢复脊柱力学稳定性。二、治疗方案制定（一）治疗决策依据1.骨折稳定性：爆裂性骨折累及前中后柱，椎体高度丢失>50%，椎管占位>25%，属于不稳定性骨折，保守治疗（如卧床、支具）难以维持脊柱序列，易继发畸形和神经损伤加重。2.神经损伤风险：患者存在明确的脊髓圆锥损伤症状（肌力减退、感觉障碍），需尽早解除椎管压迫，为神经功能恢复创造条件。3.患者因素：患者年轻（45岁）、骨质条件良好，无严重基础疾病，可耐受手术；且伤后时间短（<8小时），脊髓水肿未达高峰，手术减压时机相对理想。（二）手术方案选择综合评估后，选择后路切开复位、椎弓根螺钉内固定+椎管减压术，理由如下：后路手术可同时实现复位（通过撑开-压缩技术恢复椎体高度）、固定（椎弓根螺钉重建脊柱稳定性）、减压（清除椎管内骨块），创伤相对小于前路，且能避免前路手术的腹腔脏器干扰风险。椎弓根螺钉内固定系统（选择6枚螺钉：T11、T12、L1双侧）可提供跨节段稳定，满足早期康复需求；结合局部骨粒植骨（取自椎板减压骨），促进脊柱融合。三、治疗方案实施过程（一）术前准备完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，排除手术禁忌；行双下肢血管超声，评估深静脉血栓风险（结果阴性）。术前24小时开始预防性使用抗生素（头孢呋辛），并指导患者进行俯卧位适应性训练（每日2次，每次30分钟），减少术中体位相关并发症。（二）手术操作1.麻醉与体位：全身麻醉后，取俯卧位（胸腹部垫空，避免腹部受压影响静脉回流），C臂机透视定位T12椎体。2.显露与置钉：后正中切口（长约12cm），逐层切开至椎旁肌，骨膜下剥离显露T11-L1椎板、关节突。在C臂引导下，于T11、T12、L1双侧置入椎弓根螺钉（直径6.5mm，长度45-55mm），术中透视确认螺钉位置良好（未穿破椎弓根皮质）。3.复位与减压：安装连接棒，通过撑开器缓慢撑开T11-L1椎间隙，恢复椎体高度（术中透视显示椎体高度恢复约80%）；随后行T12椎板切除+椎管减压，清除椎管内游离骨块（约0.5cm×0.3cm），解除脊髓压迫，术中神经电生理监测（MEP、SEP）显示脊髓功能无进一步损伤。4.植骨与关闭：将减压获得的椎板骨粒修剪后，填充于T12-L1椎间隙及横突间，促进融合；放置负压引流管，逐层缝合切口，手术历时约2.5小时，出血量约300ml。（三）术后管理体位与引流：术后去枕平卧6小时，引流管留置48小时（引流量<50ml/24h时拔除）。抗感染与镇痛：抗生素使用24小时（根据术中情况），多模式镇痛（静脉自控镇痛+口服塞来昔布），VAS评分控制在≤4分。康复训练：术后第1天：双下肢主被动活动（踝泵、直腿抬高），预防深静脉血栓和肌肉萎缩；术后第3天：佩戴胸腰支具（过伸位）坐起，逐步过渡到床边站立；术后第7天：在支具保护下短距离行走（借助助行器），同时进行腰背肌等长收缩训练（如“五点支撑”）。四、疗效评估（一）影像学评估术后1周复查X线：T12椎体高度恢复至伤前的80%，椎弓根螺钉位置良好，脊柱序列恢复；术后1月复查MRI：椎管减压充分，脊髓压迫解除，局部脊髓水肿较前减轻；术后3月复查CT：T12-L1椎间隙可见骨痂形成，提示融合进程顺利。（二）神经功能与疼痛评估神经功能：术前ASIA分级为C级（感觉保留平面以下运动功能部分保留，关键肌肌力<3级），术后1月恢复至D级（关键肌肌力≥3级），双下肢肌力从3级（股四头肌）、2级（胫前肌）恢复至4级、3+级，麻木感范围缩小（从足背缩小至足底）；术后3月，患者可自主控制踝关节背伸，步态接近正常。疼痛评分：术前VAS评分8分（剧烈疼痛），术后1周降至2分（轻度疼痛），术后3月VAS评分1分（偶感酸胀）。（三）功能恢复术后1月：佩戴支具可独立完成坐、站、短距离行走，生活部分自理（如进食、穿衣）；术后3月：弃拐行走，脊柱活动度（前屈、后伸、侧屈）恢复至正常的70%，可完成上下楼梯、轻度家务劳动；术后6月随访：脊柱无明显畸形，内固定无松动，患者恢复工作（办公室久坐类），但避免重体力劳动。五、经验总结与思考（一）治疗决策的关键要点1.手术时机：对于伴神经损伤的脊柱骨折，伤后24-72小时内手术可有效减少脊髓继发性损伤（如水肿、缺血），但需结合患者全身情况（如休克、复合伤）综合判断。2.手术入路选择：后路手术适用于大多数胸腰椎爆裂性骨折，尤其是需要同时减压、复位、固定的病例；若骨折累及前柱严重（如椎体高度丢失>70%）或需前路支撑，可考虑前后路联合，但需权衡创伤风险。（二）手术操作的技术细节椎弓根螺钉置入：精准的螺钉位置是手术成功的核心，需结合解剖标志（如关节突外侧缘、横突中点）和术中透视，避免螺钉穿破椎弓根导致神经损伤或固定失效。减压范围：椎管减压需“充分但不过度”，重点清除压迫脊髓的骨块，避免过多切除椎板导致脊柱稳定性进一步下降。（三）康复管理的重要性早期康复（术后24小时内启动）可显著改善神经功能和肢体肌力，减少深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。康复方案需个体化，根据患者神经功能分级、疼痛程度调整训练强度，同时强调支具佩戴的规范性（术后3月内避免弯腰、扭转）。（四）多学科协作的价值治疗过程中，骨科（手术实施）、麻醉科（术中监测）、康复科（术后训练）、影像科（术前评估、术后随访）的协作至关重要，可优化诊疗流程