成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2025版)

成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2025版)一、概述强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。随着病情进展，脊柱可发生强直和畸形，骨密度降低，脊柱的生物力学特性改变，使得胸腰椎骨折的风险显著增加。成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折在临床上并不少见，其治疗具有特殊性和复杂性，与普通胸腰椎骨折的治疗存在较大差异。为规范成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的临床诊疗，提高诊疗水平，特制定本指南。二、诊断（一）临床表现1.病史：患者多有长期的强直性脊柱炎病史，部分患者可能已经存在脊柱畸形，如驼背、脊柱侧弯等。此次可能有明确的外伤史，也可能外伤轻微甚至不明显，因为强直性脊柱炎患者的脊柱骨质脆弱，轻微外力即可导致骨折。2.症状：主要表现为胸腰部疼痛，疼痛程度不一，可呈持续性剧痛或隐痛。部分患者可伴有下肢麻木、无力、大小便功能障碍等神经损伤症状，严重者可出现截瘫。3.体征：胸腰椎局部有明显压痛、叩击痛，脊柱活动受限。若存在神经损伤，可出现相应的神经体征，如肌力减退、感觉减退、腱反射异常等。（二）影像学检查1.X线检查：是最基本的检查方法，可显示骨折的部位、类型及脊柱的整体形态。在强直性脊柱炎患者中，可见脊柱竹节样改变、椎间隙变窄、椎体边缘骨赘形成等典型表现。骨折处可见椎体楔形变、骨折线等，但由于脊柱骨质增生、融合，X线对隐匿性骨折的诊断价值有限。2.CT检查：能清晰显示骨折的细节，包括骨折的部位、骨折块的大小及移位情况，对于判断骨折的稳定性具有重要意义。同时，CT还可以发现X线难以发现的隐匿性骨折。3.MRI检查：主要用于评估脊髓和软组织损伤情况。在MRI图像上，脊髓损伤表现为脊髓内的高信号影，同时可以观察到椎间盘、韧带等软组织的损伤情况。对于判断神经损伤的程度和指导治疗具有重要价值。（三）实验室检查1.血常规：了解患者是否存在感染、贫血等情况。2.血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：是反映强直性脊柱炎病情活动的重要指标。在骨折急性期，ESR和CRP也可升高，需要结合临床症状和其他检查结果进行综合判断。3.骨密度检查：评估患者的骨密度情况，了解骨质疏松的程度，对于制定治疗方案和判断预后有一定的参考价值。三、治疗（一）非手术治疗1.适应证（1）稳定性骨折，无神经损伤症状，且患者身体状况不能耐受手术者。（2）骨折早期，病情尚不稳定，需要进行短期的保守治疗以观察病情变化者。2.治疗方法（1）卧床休息：患者需严格卧床休息，避免脊柱负重和活动，以减轻疼痛和促进骨折愈合。一般需要卧床8-12周，具体时间根据骨折愈合情况而定。（2）支具固定：在卧床期间或患者可以下地活动后，可佩戴胸腰椎支具进行固定，以维持脊柱的稳定性，减轻疼痛。支具需根据患者的体型和脊柱形态进行定制，确保固定效果。（3）药物治疗①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：可以缓解疼痛和炎症，减轻患者的痛苦。常用药物有布洛芬、双氯芬酸钠等。但长期使用NSAIDs可能会引起胃肠道不良反应、肝肾功能损害等，需要密切观察。②抗骨质疏松药物：对于存在骨质疏松的患者，可使用抗骨质疏松药物，如钙剂、维生素D、双膦酸盐等，以提高骨密度，促进骨折愈合。③糖皮质激素：在骨折合并强直性脊柱炎病情活动时，可短期使用糖皮质激素控制炎症，但需注意其不良反应。（4）康复治疗：在病情允许的情况下，尽早开始康复治疗。包括物理治疗、康复训练等，以促进患者的功能恢复，预防肌肉萎缩和关节僵硬。物理治疗可采用热敷、按摩、理疗等方法，康复训练主要包括腰背肌锻炼、四肢关节活动等。（二）手术治疗1.适应证（1）不稳定性骨折，如骨折伴有明显的椎体移位、脊柱后凸畸形等。（2）骨折合并神经损伤，出现下肢麻木、无力、大小便功能障碍等症状者。（3）经非手术治疗无效，疼痛持续不缓解或脊柱畸形进行性加重者。2.手术时机对于骨折合并神经损伤的患者，应尽早手术，以解除神经压迫，恢复神经功能。一般认为，在伤后24小时内手术效果最佳，但如果患者身体状况不允许，可在积极完善术前准备后尽快手术。对于稳定性骨折但存在脊柱畸形需要矫正的患者，可在病情稳定后择期手术。3.手术方式（1）后路手术①后路椎弓根螺钉内固定术：是治疗成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的常用手术方式。通过在椎弓根内植入螺钉，利用连接棒将骨折椎体固定在一起，恢复脊柱的稳定性。该手术操作相对简单，创伤较小，适用于大多数胸腰椎骨折患者。②后路减压融合术：对于骨折合并神经损伤的患者，在进行内固定的同时，需要进行后路减压，解除神经压迫。减压范围根据神经损伤的部位和程度而定，一般包括椎板切除、神经根减压等。减压后可进行椎间或后外侧融合，以促进骨折愈合和脊柱的稳定性。（2）前路手术①前路椎体次全切除植骨融合术：适用于骨折位于椎体前方，且伴有明显椎体压缩和塌陷的患者。通过前路手术切除骨折椎体，植入骨块进行椎间融合，同时可使用钢板进行内固定。该手术可以直接恢复椎体的高度和脊柱的生理曲度，但手术创伤较大，风险较高。②前后联合手术：对于复杂的胸腰椎骨折，如骨折合并严重脊柱畸形、神经损伤等，单纯后路或前路手术可能无法达到满意的治疗效果，此时可采用前后联合手术。先进行前路手术恢复椎体高度和椎间融合，再进行后路手术进行内固定和矫正脊柱畸形。4.手术注意事项（1）术前评估：全面评估患者的身体状况，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等，了解患者的强直性脊柱炎病情活动情况，制定个性化的手术方案。（2）术中操作：由于强直性脊柱炎患者的脊柱骨质增生、融合，解剖结构不清，手术难度较大。术中应仔细辨认解剖结构，避免损伤神经、血管等重要组织。在植入椎弓根螺钉时，应准确把握进钉方向和深度，避免螺钉误入椎管。（3）术后处理：术后患者需卧床休息，密切观察生命体征和伤口情况。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质。给予抗感染、止痛、营养支持等治疗。术后早期进行康复训练，促进患者的功能恢复。四、并发症的防治（一）神经损伤神经损伤是成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的严重并发症之一。在治疗过程中，应密切观察患者的神经功能变化，一旦发现神经损伤症状加重，应及时采取措施。对于骨折合并神经损伤的患者，应尽早手术减压，解除神经压迫。术后可使用神经营养药物，如甲钴胺、维生素B12等，促进神经功能恢复。同时，配合康复治疗，如针灸、理疗等，提高神经恢复的效果。（二）感染手术部位感染是手术治疗的常见并发症。为预防感染，术前应严格掌握手术适应证，积极治疗患者的基础疾病，改善患者的身体状况。术中应严格遵守无菌操作原则，合理使用抗生素。术后应密切观察伤口情况，保持伤口清洁干燥，及时更换敷料。如果出现感染迹象，应及时进行细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素进行治疗。（三）内固定失败内固定失败主要表现为螺钉松动、断裂、连接棒弯曲等。为避免内固定失败，术前应选择合适的内固定材料，根据患者的骨折情况和脊柱形态进行准确的内固定设计。术中应确保内固定的牢固性，避免螺钉植入过浅或过深。术后应指导患者正确的康复训练，避免过早负重和剧烈活动。如果出现内固定失败，应根据具体情况决定是否需要再次手术。（四）脊柱畸形矫正不满意对于需要进行脊柱畸形矫正的患者，可能会出现矫正不满意的情况。这与手术方案的选择、手术操作的准确性以及患者的个体差异等因素有关。为提高脊柱畸形矫正的效果，术前应进行详细的影像学评估，制定合理的手术方案。术中应准确测量和调整脊柱的矫正角度，确保矫正效果。术后应定期复查，观察脊柱畸形的矫正情况，如有必要可进行二次手术矫正。五、康复与随访（一）康复1.早期康复：术后早期（1-2周）主要进行床上的康复训练，包括四肢关节的主动和被动活动、深呼吸训练等，以预防肌肉萎缩和肺部并发症。同时，可进行腰背肌的等长收缩训练，增强腰背肌力量。2.中期康复：术后2-6周，患者可在佩戴支具的情况下逐渐坐起和下地活动。康复训练包括站立平衡训练、步行训练等，同时继续加强腰背肌和四肢肌肉的训练。3.后期康复：术后6周以后，根据患者的骨折愈合情况和身体恢复情况，逐渐增加康复训练的强度和难度。可进行一些有氧运动，如散步、游泳等，同时进行脊柱的柔韧性训练，改善脊柱的活动度。（二）随访患者出院后应定期进行随访，一般术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查。随访内容包括临床症状、体征、影像学检查等，了解骨折愈合情况、脊柱的稳定性和神经功能恢复情况。同时，指导患者进行康复训练，调整治疗方案。对于存在脊柱畸形矫正的患者，随访时间应适当延长，观察脊柱畸形的矫正效果和有无复发。六、特殊情况的处理（一）高龄患者高龄患者身体状况较差，常合并多种基础疾病，手术风险较高。在治疗成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折时，应充分评估患者的手术耐受性，权衡手术的利弊。对于身体状况较差无法耐受手术的高龄患者，可采用非手术治疗，但应加强护理，预防并发症的发生。对于身体状况相对较好的高龄患者，可在积极完善术前准备后进行手术治疗，但手术方案应尽量简化，减少手术创伤。（二）合并骨质疏松强直性脊柱炎患者常合并骨质疏松，增加了骨折的风险和治疗的难度。对于合并骨质疏松的患者，在治疗骨折的同时，应积极进行抗骨质疏松治疗。可使用钙剂、维生素D、双膦酸盐等药物，提高骨密度。在手术治疗时，应选择合适的内固定材料和手术方式，确保内固定的牢固性。术后应加强康复训练，促进骨折愈合和骨密度的提高。（三）合并其他系统疾病成人强直性脊柱炎患者可能合并其他系统疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等。在治疗胸腰椎骨折时，应充分考虑这些合并疾病的影响。术前应请相关科室会诊，评估患者的身体状况，制定合理的治疗方案。术中应加强监测和管理，确保患者的生命安全。术后应积极治疗合并疾病，促进患者的