药店医保核查整改报告

为进一步规范医保服务行为、保障医保基金安全合理使用，我店于[核查时段]接受医保部门专项核查（/开展内部自查）。针对核查发现的问题，我店迅速制定整改方案并落实整改，现将整改情况报告如下：一、核查背景与工作开展本次核查由[医保部门/药店自查小组]组织实施，核查范围涵盖医保政策执行、药品管理、服务流程、信息系统等关键环节。通过查阅台账资料、现场检查药品陈列与结算流程、核对系统数据等方式，全面排查医保服务中存在的漏洞与风险点。二、核查发现的主要问题（一）医保政策执行偏差药品串换风险：部分非医保目录药品（如保健品、滋补类食品）与医保药品混放于相近货架，且无明显分区标识，存在“以非医保药串换医保药”结算的潜在违规风险；个别处方调剂时，药师未严格核对药品医保属性，误将非医保药按医保目录结算。处方审核不规范：近*[X]*张处方存在审核流于形式问题，如患者年龄与用药剂量不匹配（老年患者超剂量开具降压药）、处方适应症与药品功效不符（感冒处方开具抗生素），且处方留存不完整（电子处方未及时归档、纸质处方缺患者签字）。（二）药品管理不规范分类管理不到位：医保药品与非医保药品未实现物理分区，仅以标签区分，易导致工作人员或患者混淆；部分新上架药品未及时标注“医保/非医保”属性，增加结算错误概率。效期与溯源管理疏忽：货架上发现*[X]*盒距效期不足3个月的药品未设置预警标识，且药品购进验收记录缺漏（某批次感冒药无供应商资质文件、验收人签字），药品溯源存在漏洞。（三）服务流程与信息系统问题结算身份核验不严：抽查发现*[X]*笔结算未严格核验参保人身份，存在“借卡刷卡”“冒名结算”的潜在风险；每日结算数据与医保系统对账时，存在*[X]*笔金额误差，原因系数据上传延迟。系统维护滞后：新增药品（如某款儿童退烧药）未及时维护医保编码，导致参保人结算时提示“药品无医保目录信息”；医保结算系统与药店管理系统数据同步延迟（最长达2小时），影响结算效率。三、针对性整改措施（一）强化医保政策执行政策培训与考核：邀请医保局专家开展“医保政策与服务规范”专项培训（每月1次），覆盖全体员工；培训后通过“线上+线下”考核（满分100分，85分合格），确保员工熟练掌握医保目录管理、处方审核等核心要求。药品与处方管理优化：重新规划货架布局，设置独立医保药品区（蓝色标识）与非医保药品区（红色标识），分区处加装隔离栏；安排药师每日巡查，杜绝药品混放。实行“双人处方审核制”：药师初审后，店长随机抽查（每日抽查20%处方），重点核对“患者信息、用药合理性、医保属性”；电子处方实时上传医保系统归档，纸质处方按“患者签字+药师签字”双签留存。（二）规范药品全流程管理分类与效期管理：新到药品24小时内完成“医保/非医保”属性标注，货架标签与系统信息同步更新；每周开展“药品分区合规性检查”，确保分类准确。建立药品效期台账，对距效期6个月、3个月、1个月的药品分别设置“黄色、橙色、红色”预警，每月盘点时重点处置近效期药品（退回供应商或打折促销）；过期药品立即下架，经双人确认后销毁并留存记录。购进验收溯源：要求供应商提供“资质文件+药品检验报告”，验收时核对“名称、规格、批号、效期”，验收记录（含照片）实时录入系统；每月抽查10%的购进药品，验证溯源信息准确性。（三）优化服务流程与信息系统结算风险管控：执行“刷卡+证件核验”双验证：参保人刷卡时需出示身份证/医保卡，工作人员核对照片与本人信息，杜绝冒名结算；每日17:00前完成当日结算数据核对，确保与医保系统“金额、笔数”完全一致。系统维护升级：安排技术人员每周维护医保系统，新增药品4小时内完成医保编码录入；系统故障时启动“手工结算台账”，记录患者信息、药品明细、金额，故障恢复后2小时内补传数据。四、整改成效经*[X]*周整改，各项问题已得到实质性解决：政策执行：员工医保政策考核合格率达100%，处方审核合格率提升至99.5%，药品串换风险彻底消除。药品管理：医保/非医保药品分区清晰、标识规范，近效期药品预警机制运行良好（3个月内无过期药品上架），购进验收记录完整率100%。服务与系统：身份核验严格执行，结算数据准确率达100%；医保系统与药店系统数据同步延迟缩短至15分钟内，未再出现结算错误投诉。五、未来改进方向（一）建立长效监督机制每月开展“医保服务自查”，重点检查“处方审核、药品分类、结算管理”，形成“自查-整改-复查”闭环；每季度邀请医保专家开展“飞行检查”，模拟违规场景检验员工应对能力。（二）深化服务能力提升收集参保人意见（每月至少20条），优化“处方审核、药品导购”服务流程；开展“医保服务之星”评选，激励员工提升服务质量。与周边社区合作，每月开展“医保政策+合理用药”宣传活动（如“高血压用药指导”“医保目录解读”），增强参保人信任。（三）科技赋能管理升级探索引入智能处方审核系统（自动识别“超剂量、超适应症”处方）、药品效期AI预警系统（实时监控效