消化内科核心疾病贲门失弛缓症课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病贲门失弛缓症课件01前言前言我在消化内科工作了十余年，见过太多被吞咽困难折磨得日渐消瘦的患者。其中，贲门失弛缓症（Achalasia）是让我印象最深的疾病之一——它不像胃癌那样凶险，却像一根细而韧的绳子，慢慢勒住患者的生活：吃不下饭、夜里被反流的酸水呛醒、不敢和朋友聚餐，甚至因为“吃饭太慢”被误解为矫情……贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病，核心问题在于食管下括约肌（LES）松弛障碍，同时食管体部缺乏正常的蠕动波。全球发病率约1-2/10万，虽不算高发，却能彻底改变患者的生活质量。我曾听一位老教授说：“这病的治疗，三分靠医生，七分靠护理。”因为药物、内镜或手术只能改善器质性问题，而如何让患者重新学会“吃饭”、调整生活习惯、缓解长期病痛带来的心理压力，才是护理工作的关键。前言今天，我想用科里刚出院的一位患者的故事，和大家聊聊贲门失弛缓症的护理要点。从他的病例出发，一步步拆解评估、诊断、干预到康复的全流程，希望能让更多护理同仁理解：我们不仅要关注“病”，更要看见“人”。02病例介绍病例介绍记得那是今年3月的一个上午，42岁的李大哥扶着门框走进病房，面色苍白，手里还攥着半盒胃药。他开口第一句话就是：“护士，我快半年没好好吃顿热乎饭了……”李大哥的主诉很典型：进行性吞咽困难6个月，最初只是吃干硬的馒头、米饭要配水，后来喝稀粥都觉得堵在胸口；近2个月每晚平躺时，喉咙里总会涌上酸苦的液体，呛得睡不着；体重从75kg掉到62kg，整个人瘦得脱了相。他以为是“胃病”，自己买了奥美拉唑吃，却一点没缓解。入院后完善检查：胃镜：食管下段未见占位，但食管腔明显扩张，内有残留食物残渣；食管钡餐造影：食管中下段扩张，远端呈“鸟嘴样”狭窄（典型征象）；病例介绍高分辨率食管测压（HRM）：食管下括约肌静息压35mmHg（正常≤15mmHg），吞咽时松弛率仅20%（正常＞90%），食管体部无蠕动波（芝加哥分类Ⅱ型）。结合症状和检查，确诊为贲门失弛缓症。治疗团队制定了阶梯式方案：先尝试药物（硝酸异山梨酯缓解括约肌痉挛）+饮食调整；若效果不佳，考虑内镜下球囊扩张术（POEM手术因患者暂时拒绝，作为备选）。李大哥入院时最迫切的需求，是“能正常吃口饭”，但我们知道，他的问题远不止吞咽困难——长期营养不良、夜间反流导致的睡眠障碍、因疾病影响工作（他是货车司机，怕路上犯病不敢接单）带来的焦虑，都需要系统干预。03护理评估护理评估面对李大哥这样的患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我和责任护士用了3天时间，从健康史、身体状况到心理社会状态，逐一梳理：健康史评估李大哥既往体健，无糖尿病、神经系统疾病史（排除继发性贲门失弛缓可能）；家族中无类似病史；发病前无明显诱因，但自述“去年年底跑长途压力大，经常熬夜吃冷饭”——这可能是诱发因素（精神压力、不规律饮食会影响食管动力）。身体状况评估症状评估：吞咽困难程度（Meyers评分3级，需多次吞咽或饮水辅助）；反流频率（每晚2-3次，为未消化食物及黏液，无血性物）；胸痛（餐后胸骨后闷胀，无放射痛）；是否有呛咳（近1月因反流出现过3次夜间呛咳，无发热）。体征评估：体重指数（BMI）18.5（接近消瘦），皮肤弹性差，结膜苍白（提示贫血）；腹部软，无压痛；肺部听诊双肺底少许湿啰音（可能与夜间反流误吸有关）。辅助检查结果血常规：血红蛋白102g/L（轻度贫血）；血清白蛋白32g/L（低于正常35g/L，提示低蛋白血症）；24小时食管pH监测：DeMeester评分18.5（正常＜14.72，存在弱酸反流）。心理社会评估李大哥是家里的顶梁柱，妻子打零工，孩子上高中，他反复说“再这样下去，孩子学费都要愁了”。焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要因“怕治不好”“影响赚钱”“吃饭像受罪”。通过评估，我们发现李大哥的核心问题是营养摄入不足（因吞咽困难和反流），同时存在潜在误吸风险和心理压力，这些都需要在护理中重点关注。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们为李大哥制定了以下护理诊断：营养失调：低于机体需要量——与吞咽困难、食物反流导致摄入减少及消化吸收障碍有关（依据：BMI18.5，白蛋白32g/L，6个月体重下降13kg）。吞咽障碍——与食管下括约肌松弛障碍、食管蠕动消失有关（依据：进食固体/液体均需辅助吞咽，Meyers评分3级）。焦虑——与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关（依据：SAS评分58分，主诉“怕拖累家人”）。潜在并发症：吸入性肺炎、食管黏膜损伤——与夜间反流误吸、食物潴留刺激食管有关（依据：24小时pH监测提示反流，肺部听诊湿啰音）。这些诊断环环相扣：吞咽障碍导致营养不足，营养不足削弱体质，又增加并发症风险；而长期病痛和经济压力加重焦虑，反过来影响食欲和治疗依从性。护理干预必须“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施针对李大哥的护理诊断，我们制定了“1周内改善吞咽体验、2周内营养指标回升、1月内焦虑缓解”的阶段性目标，并细化了具体措施：目标1：患者2周内血清白蛋白≥35g/L，体重每周增加0.5-1kg措施：饮食指导：调整食物质地：初期以“温软流质-半流质-软食”过渡（如米汤→藕粉→粥+蒸蛋→软面条），避免过冷（＜10℃）或过热（＞60℃）刺激食管；少量多餐（每日6-8餐），每餐150-200ml，进食时保持坐位或半卧位（30-45），餐后30分钟内不躺卧；护理目标与措施指导“吞咽技巧”：每口食物咀嚼20次以上，吞咽时做“空咽”动作（即吞咽后再咽一次口水），帮助食物推进；营养补充：口服营养补充剂（如短肽型肠内营养剂），每日2次，每次1袋（提供200kcal），弥补饮食不足。监测与调整：每日记录饮食日记（种类、量、进食时间、是否呛咳），每周测体重（固定晨起空腹），每3天复查血清白蛋白，根据结果调整饮食方案（如白蛋白上升慢，加用静脉输注人血白蛋白）。目标2：患者1周内吞咽困难评分降至2级（仅固体食物需辅助）措施：护理目标与措施药物护理：遵医嘱予硝酸异山梨酯5mg餐前舌下含服（扩张食管下括约肌），用药后监测血压（防止低血压），并告知患者“服药后可能头晕，需静坐10分钟”；睡前予莫沙必利5mg促进食管蠕动，观察用药后反流是否减少。体位干预：夜间睡眠时抬高床头15-20cm（用楔形垫，避免仅垫高枕头），减少反流；进食后3小时内不平卧，避免胃内容物因重力反流。食管清洁：餐后指导患者饮温水100ml“冲洗”食管，睡前若感觉食物滞留，可尝试“Valsalva动作”（深吸气后屏气，增加腹压帮助排食），必要时用温水含漱后轻咳（避免用力咳嗽损伤黏膜）。护理目标与措施目标3：患者1月内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）措施：认知行为干预：用图文手册讲解贲门失弛缓症的病因（非癌症、非不治之症）、治疗方法（药物→扩张→手术的阶梯性），展示同类患者康复案例（如某位教师术后3个月恢复正常饮食）；针对“经济压力”，联系医院社工部协助申请慢性病补助，与医生沟通选择性价比高的治疗方案（如先尝试球囊扩张，费用低于POEM）。放松训练：每日午休前指导10分钟“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部，依次收缩-放松肌肉），夜间听轻音乐助眠（推荐自然白噪音）；鼓励患者与同病房康复期患者交流，减少孤独感。护理目标与措施这些措施不是“一刀切”，我们每天晨间护理时都会问李大哥：“昨天吃饭堵得轻些吗？”“晚上反流几次？”“今天心情怎么样？”根据反馈动态调整——比如他说“喝藕粉比米汤容易咽”，我们就把流质首选改成藕粉；他提到“听相声能放松”，我们便建议他用手机下载相声段子。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理贲门失弛缓症的并发症虽不致命，却可能加重病情。在李大哥住院期间，我们重点监测了以下问题：吸入性肺炎观察要点：体温（≥37.5℃警惕感染）、咳嗽性质（有无脓性痰）、肺部听诊（湿啰音是否增多）；夜间是否有呛咳（若频繁呛咳，需考虑调整睡眠体位或短期加用抑酸药）。护理措施：指导有效咳嗽：深吸气后用力咳出，避免痰液滞留；雾化吸入（生理盐水+布地奈德），每日2次，稀释痰液；若体温＞38.5℃或痰培养阳性，及时报告医生，遵医嘱使用抗生素。李大哥住院第5天出现低热（37.8℃）、咳少量白痰，肺部听诊湿啰音增多，查血常规白细胞11×10⁹/L。我们立即加强体位管理（夜间床头抬高至25cm），增加雾化次数（每日3次），3天后体温恢复正常。食管黏膜损伤观察要点：1呕吐物或反流物中是否带血丝（提示黏膜糜烂）；2胸骨后疼痛是否加重（可能为溃疡刺激）；3大便颜色（黑便提示上消化道出血）。4护理措施：5避免粗糙食物（如坚果、带刺鱼），食物温度控制在37-40℃（接近体温，减少刺激）；6予硫糖铝混悬液10ml餐前口服，保护食管黏膜；7若发现血性反流物或黑便，立即禁食并报告医生，准备内镜检查。8李大哥住院期间未出现黏膜损伤，这与他严格遵守饮食指导（始终选择软食）密切相关。9营养不良加重观察要点：体重是否持续下降、皮肤弹性是否变差、有无下肢水肿（低蛋白血症表现）；血红蛋白、白蛋白指标变化。护理措施：若口服营养不足，及时加用鼻饲（短期留置鼻胃管，输注肠内营养剂）；严重低蛋白血症时，遵医嘱输注人血白蛋白，并监测尿量（防止肺水肿）。07健康教育健康教育出院前1天，李大哥拿着我们做的“贲门失弛缓症康复手册”说：“护士，你们写得比我手机里查的清楚多了！”健康教育不是照本宣科，而是把专业知识转化为患者能记住、能执行的“生活指南”。我们为李大哥制定了以下内容：疾病知识宣教解释贲门失弛缓症的本质（食管下括约肌“卡壳”了，不是长了东西），强调“规范治疗+生活管理可以控制症状”；说明治疗的阶段性（药物→扩张→手术），鼓励他先尝试球囊扩张（已预约术后1个月复查）。饮食指导（重点！）“三宜三忌”：宜温软（37-40℃）、宜糊状（如粥、蛋羹）、宜少量多餐（每日6餐）；忌生冷（＜10℃）、忌辛辣（辣椒、酒精）、忌过饱（每餐不超过200ml）。“进食口诀”：“细嚼慢咽20下，吃完坐直半小时，睡前三小时不吃饭，床头抬高防反流。”用药指导硝酸异山梨酯需餐前舌下含服，不可吞服（起效慢），若出现头晕立即坐下；莫沙必利需餐前15分钟口服，若漏服不可补服双倍剂量；避免自行服用抑制食管蠕动的药物（如钙通道阻滞剂需咨询医生）。复诊与预警术后1个月复查食管钡餐+测压，评估扩张效果；若出现“吞咽困难突然加重（可能扩张后狭窄）”“呕血/黑便（黏膜损伤）”“高热咳嗽（肺炎）”，立即就诊。最后，我们加了一句：“吃饭不是任务，是生活的滋味。慢慢来，你一定能找回享受食物的快乐。”李大哥红着眼眶说：“我出院后要先给老婆孩子煮碗热粥——我自己能喝，也能看着他们喝。”08总结总结从李大哥的护理过程中，我深刻体会到：贲门失弛缓症的护理，是“医学+人文”的结合。我们不仅要关注食管下括约肌的压力值，更要看见患者因“吃不下饭”而破碎的生活；不仅要执行饮食指导，更要教会患者“与疾病共存”的智慧。回顾整