内科学总论 IgA 肾病诊疗课件

内科学总论IgA肾病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科工作近十年的临床护士，我常说：“肾脏是沉默的器官，但IgA肾病却是会‘说话’的慢性病。”它以反复发作的血尿、逐渐进展的肾功能损害为特征，是我国最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检病例的30%~40%。记得第一次参与IgA肾病患者的全程护理时，我看着28岁的小吴拿着肾活检报告问：“护士，我只是感冒后尿红了几天，怎么就成肾病了？”那一刻我意识到，这个病的“隐蔽性”和“复杂性”远超患者认知——上呼吸道感染、肠道感染可能是诱因，肾组织IgA沉积是核心，而最终的结局可能从“长期稳定”到“终末期肾病”，跨度极大。护理在IgA肾病管理中绝非“辅助角色”。从急性期血尿的观察，到慢性期蛋白尿的控制；从激素治疗的副作用预防，到患者长期依从性的建立，每一步都需要护士用专业和温度“穿针引线”。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊IgA肾病的护理全流程。02病例介绍病例介绍去年8月，我在肾内科病房收治了32岁的患者李女士。她主诉“反复咽痛后肉眼血尿3年，加重伴双下肢水肿1周”。回忆接诊时的场景：李女士穿着宽松的棉T恤，眉头紧蹙，说话间总不自觉地按压腰部。她告诉我，3年前一次感冒后发现尿液呈“洗肉水样”，当时在社区医院查尿常规提示“潜血3+、蛋白1+”，但她以为“多喝水就能好”，未进一步检查。近1周因连续加班、受凉后咽痛复发，肉眼血尿再次出现，且晨起时眼睑肿、傍晚双下肢“按下去有坑”。入院查体：血压158/96mmHg（基础血压120/80mmHg），双下肢中度凹陷性水肿，肾区叩击痛（+）。实验室检查：尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g），血肌酐132μmol/L（正常＜110μmol/L），血清IgA4.2g/L（正常0.7~3.5g/L）；肾活检病理提示“系膜区弥漫性IgA沉积，伴局灶节段性肾小球硬化（Lee分级Ⅲ级）”。病例介绍这个病例典型在哪？它集齐了IgA肾病的三大特征：感染相关性发作（上感后血尿）、慢性进展性（3年未规范治疗导致蛋白尿加重、肾功能损伤）、个体差异大（从单纯血尿到肾病范围蛋白尿）。这也提示我们：护理必须“早期介入、全程跟踪”。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”，既要关注生理指标，也要深挖心理和社会因素。健康史评估通过追问，李女士的“疾病轨迹”逐渐清晰：她是小学老师，工作繁忙，3年前首次血尿时因“教学任务重”未重视；平时“一感冒就喉咙痛”，每年发作4~5次；饮食偏咸（“食堂菜没味，我总自己加酱油”）；无烟酒史，家族中无肾病患者。这些信息提示：感染（上呼吸道）是诱因，不良生活习惯（高盐饮食）加速进展，职业特点（劳累）影响康复。身体状况评估

水肿：双下肢凹陷性水肿（按压后5秒恢复），结合24小时尿量1200ml（正常1500~2000ml），提示水钠潴留；肾功能：血肌酐升高（132μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min（正常＞90），提示肾功能轻度损伤。生命体征：血压升高（158/96mmHg）是关键，提示肾性高血压已出现；尿液观察：肉眼血尿（呈淡红色，无血凝块），尿色随活动增加（如查房时走动后）加深，符合IgA肾病“发作性肉眼血尿”特点；01020304心理社会评估李女士坦言：“我上网查了，说这病可能发展成尿毒症，孩子才5岁，我要是倒下了怎么办？”她反复询问“能不能治好”“会不会遗传”，夜间入睡困难，这些都提示中重度焦虑。此外，她丈夫是出租车司机，平时陪伴时间少，经济压力（每月需自付部分药费）也加重了她的心理负担。评估小结：这是一例因感染诱发、未规范治疗导致进展的IgA肾病患者，当前存在水钠潴留、肾功能损伤、焦虑情绪，需通过护理干预控制血压、减少蛋白尿、缓解焦虑，并纠正不良生活习惯。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：双下肢水肿、血压升高、24小时尿蛋白定量2.8g）；02有感染的危险：与免疫功能紊乱、激素/免疫抑制剂治疗有关（依据：反复上呼吸道感染史、即将开始激素治疗）；03焦虑：与疾病预后不确定、担心家庭责任有关（依据：睡眠障碍、反复询问预后）；04知识缺乏（特定疾病）：与未接受系统疾病教育、首次规范治疗有关（依据：3年未规律随访、对饮食/用药知识了解不足）；05潜在并发症：急性肾损伤、高血压肾损害（依据：血肌酐升高、血压控制不佳）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状、长期延缓进展”的目标，并细化为具体措施。目标1：2周内水肿减轻（双下肢凹陷性水肿转为轻度），血压控制在130/80mmHg以下。饮食护理：与营养科协作制定“低盐优质低蛋白饮食”：每日盐＜3g（用限盐勺，避免酱油、腌制品），蛋白质0.8g/kg/d（以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主，避免豆类等植物蛋白），水肿明显时限制饮水（前一日尿量+500ml）。李女士起初抱怨“菜没味吃不下”，我们便教她用柠檬汁、葱蒜调味，并让家属带她喜欢的清淡小菜，逐渐适应。休息与活动：急性期（肉眼血尿期）严格卧床休息，避免弯腰、提重物（防止肾包膜牵拉加重血尿）；水肿减轻后可床边活动，以“不感疲劳”为度（如慢走5分钟/次，每日3次）。护理目标与措施用药护理：医生予ACEI类药物（贝那普利）降血压、减少蛋白尿，护士需监测用药后2小时血压（警惕低血压），并告知“可能出现干咳，若无法耐受及时联系医生”；同时予利尿剂（呋塞米），需观察尿量（目标每日1500~2000ml）、电解质（定期复查血钾，避免低钾）。目标2：住院期间无感染发生（体温＜37.3℃，白细胞正常）。环境管理：安排单人病房，每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者）；李女士的餐具、水杯每日煮沸消毒。感染预防：指导“口咽护理”：用复方氯己定含漱液餐后漱口（针对她反复咽痛的诱因）；避免去人群密集处（如必须外出戴口罩）；监测体温（每日4次），若咽痛、咳嗽及时报告。护理目标与措施激素使用教育：医生计划予泼尼松0.8mg/kg/d（50mg/d），我们提前告知“激素可能导致免疫力暂时下降，需更注意卫生”，并提醒“不可自行增减药量，突然停药可能加重病情”。目标3：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度）。认知干预：用“图示法”解释IgA肾病的发病机制（感冒→扁桃体炎→免疫系统异常→IgA沉积肾脏），让她明白“规范治疗可以控制进展”；展示同类患者的随访数据（如“坚持用药、控制血压的患者，10年肾功能保持稳定的占70%”）。情感支持：每天晨晚间护理时留出10分钟“倾诉时间”，她曾哭着说“怕拖累家人”，我们便引导她丈夫参与护理（如一起记录尿量、学习测血压），让她感受到“不是一个人在战斗”。护理目标与措施放松训练：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）缓解入睡困难，推荐听轻音乐助眠。目标4：出院前掌握饮食、用药、自我监测的核心知识（考核达标率100%）。知识清单：制作“三表一图”——饮食参考表（常见食物含盐量）、用药时间表（激素晨起顿服、降压药固定时间）、尿量记录表（用带刻度的尿壶，记录颜色/量），以及“何时需急诊”流程图（如肉眼血尿持续＞3天、尿量＜400ml/d、血压＞160/100mmHg）。情景模拟：让李女士“扮演护士”，演示如何用限盐勺、如何测量血压，我们在旁纠正（她曾错误地将袖带绑得太松，导致血压测量偏高）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理IgA肾病的并发症如同“隐形炸弹”，需护士“眼观六路、耳听八方”。结合李女士的情况，我们重点关注以下3类：高血压肾损害观察：每日固定时间（晨起、睡前）测血压，若发现血压波动大（如突然升至180/110mmHg）或伴随头痛、视物模糊，警惕高血压急症。护理：除遵医嘱调整降压药，需指导患者“情绪激动时先深呼吸，避免用力排便（可予缓泻剂）”，因腹压增高会升高血压。急性肾损伤观察：监测尿量（＜400ml/d为少尿）、血肌酐（较基础值升高50%提示急性损伤），注意患者有无恶心、乏力加重。护理：若出现少尿，严格限制液体入量（前一日尿量+300ml），避免高钾饮食（如香蕉、橙子），并准备好血液净化的配合（如建立静脉通路）。激素相关性并发症观察：用药2周后需关注是否出现“满月脸”“血糖升高”（监测空腹血糖）、“消化道不适”（腹痛、黑便）。护理：指导“餐后服药”（减少胃刺激），建议补充钙剂（预防骨质疏松），并提醒“即使出现外貌改变，也是暂时的，减药后会逐渐恢复”（李女士曾因脸肿偷偷哭，我们便拿之前患者的对比照给她看，帮她建立信心）。07健康教育健康教育出院前1天，李女士拉着我的手说：“护士，我现在最怕的就是回家后又‘走错路’。”这句话让我意识到，健康教育不是“发一张纸”，而是要帮患者建立“终身管理”的能力。我们从4个维度展开：疾病知识用通俗语言解释：“你的肾就像一张网，本来能过滤废物但留住蛋白；现在网眼被IgA堵住了，蛋白和红细胞漏出来（蛋白尿、血尿），时间久了网会破（肾功能损伤）。我们的目标就是保护这张网，不让它破得太快。”生活方式感染预防：重点护“咽喉”——避免受凉（冬天戴围巾）、感冒流行季不去商场，若咽痛＞2天或发热，立即就医（必要时切除扁桃体，需医生评估）；运动指导：选择低强度运动（如太极拳、散步），每周3~5次，每次30分钟，避免剧烈运动（如跑步、跳绳会加重血尿）；作息管理：保证每日7~8小时睡眠，避免熬夜（李女士是老师，我们建议她“课后让学生分组批改作业，别自己全包”）。用药指导降压药：终身服用，不可因血压正常自行停药（“血压正常是药的效果，不是病好了”）；激素：按“足量→缓慢减量→小剂量维持”的原则（如李女士需服用泼尼松50mg/d8周，之后每2周减5mg），必须严格遵医嘱；避免肾毒性药物：如布洛芬（退烧药）、庆大霉素（抗生素），就诊时主动告知医生“有肾病”。随访计划制定“333随访法”：前3个月每月复查（尿常规、24小时尿蛋白、肾功能、血压）；3~6个月每2个月复查；稳定后每3个月复查。强调“即使没症状也要复查，蛋白尿和血肌酐的变化可能比感觉早出现”。08总结总结回想起李女士出院时的样子：她笑着说“我现在会自己测血压了”，手里攥着记满注意事项的笔记本。这让我更深刻地理解：IgA肾病的护