外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫调节蛋白要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫调节蛋白要点课件01前言前言作为一名从事肿瘤外科护理工作十余年的护士，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”的传统手术，到放化疗、靶向治疗，再到如今免疫治疗的跨越式发展。记得2018年诺贝尔生理学或医学奖颁给免疫治疗领域时，科室里的医生护士们围在电脑前看直播，老主任红着眼眶说：“咱们的患者有更‘聪明’的武器了。”然而，临床实践中我们逐渐发现，单纯免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的有效率仅20%-30%，部分患者会出现“免疫抵抗”。这时候，免疫调节蛋白（如IL-2、TGF-β抑制剂、CSF-1R拮抗剂等）的加入如同给免疫细胞装上了“加速器”和“导航仪”——前者激活效应T细胞，后者解除肿瘤微环境的免疫抑制，两者协同让“冷肿瘤”变“热”，显著提升疗效。前言今天，我想结合本科室今年收治的一例晚期黑色素瘤患者的全程护理经验，和大家分享这类联合治疗的护理要点。从患者入院时的焦虑颤抖，到出院时能自己下楼买早餐，这个过程里每一步都离不开对“免疫治疗+免疫调节蛋白”特性的精准把握，更离不开护理团队对并发症的“早发现、早干预”。02病例介绍病例介绍患者张XX，男，58岁，2023年3月因“右足底黑痣破溃伴右腹股沟淋巴结肿大3月”入院。既往体健，无肿瘤家族史。外院活检提示“皮肤恶性黑色素瘤（Breslow厚度4.2mm，Clark分级Ⅳ级）”，PET-CT示右腹股沟淋巴结转移（SUVmax12.3），肺、肝未见转移，临床分期ⅢC期（AJCC第8版）。患者拒绝传统放化疗（因担心脱发、骨髓抑制影响生活质量），经多学科会诊（MDT）后，选择“帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）200mgQ3W+重组人IL-2（免疫调节蛋白）60万IU/d皮下注射连续5天/周期”的联合方案，目标是缩小原发灶及转移淋巴结，为后续手术创造机会。病例介绍治疗前基线评估：KPS评分70分（能自理但需部分帮助），ECOG评分1分（能自由活动但不能工作）；实验室检查：淋巴细胞计数1.2×10⁹/L（偏低），LDH280U/L（升高，提示肿瘤负荷大）；心理评估：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主诉“夜里总梦见黑痣在变大”。03护理评估护理评估面对这样一位选择新型联合治疗的患者，我们的护理评估必须“既全面又精准”。生理评估肿瘤相关症状：右足底原发病灶约3cm×4cm，表面有渗液、结痂，触痛（VAS评分4分）；右腹股沟可触及2cm×3cm肿大淋巴结，质硬、固定，无压痛。免疫治疗相关基础指标：除淋巴细胞计数偏低外，甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）、肝功能（ALT28U/L，AST25U/L）、肾功能（Cr78μmol/L）均正常——这些是后续监测免疫相关不良反应（irAEs）的重要基线。治疗耐受性：患者体质量62kg（近3月下降5kg），血清白蛋白38g/L（正常低限），提示存在潜在营养风险。心理社会评估患者是退休教师，平时性格开朗，但确诊后变得沉默，反复问护士：“这个免疫治疗真的比化疗好吗？”“要是没效果，我是不是耽误了手术时间？”其女儿在外地工作，老伴全程陪同，文化程度不高，对医学术语理解有限。家庭经济状况中等（医保覆盖70%，自付部分可承担）。治疗相关风险评估联合方案中，PD-1抑制剂可能引发肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常等irAEs；IL-2则可能导致毛细血管渗漏综合征（CLS）、发热、低血压。两者叠加，不良反应风险较单药更高，需重点监测。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：潜在并发症：免疫相关不良反应（irAEs）及IL-2相关毒性（CLS、低血压）——依据：联合治疗机制（激活免疫系统可能攻击正常组织）及药物说明书提示的不良反应谱。急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关——依据：患者主诉右足底疼痛（VAS4分），触诊原发病灶有压痛。焦虑：与疾病预后不确定及对新型治疗的认知不足有关——依据：SAS评分52分，反复询问治疗效果及风险。营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、治疗可能引发的胃肠道反应有关——依据：近3月体重下降5kg，血清白蛋白38g/L（正常低限）。05护理目标与措施目标治疗期间未发生≥3级irAEs及CLS，或发生后48小时内控制。患者焦虑SAS评分≤45分，能复述治疗的主要风险及应对方法。患者疼痛VAS评分≤3分，能耐受日常活动。患者治疗期间体重波动≤2kg，血清白蛋白≥35g/L。具体措施潜在并发症的预防与监测irAEs监测：每日观察皮肤（有无红斑、脱屑、瘙痒）、呼吸系统（咳嗽、胸闷）、消化系统（腹泻、腹痛）、内分泌系统（乏力、怕冷/怕热）症状，记录频率及程度。每周期治疗前复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶谱（CK、cTnI）；治疗后第7天、14天加查上述指标（因irAEs多在用药后2-6周出现）。向患者强调：“如果出现持续干咳、每天腹泻超过3次、不明原因发热（＞38.5℃），哪怕半夜也要立即联系我们。”IL-2相关毒性管理：具体措施潜在并发症的预防与监测用药期间每2小时监测血压（目标收缩压≥90mmHg）、心率、血氧饱和度；观察有无水肿（尤其眼睑、下肢）、少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）。指导患者“注射后多卧床休息，起身时慢一点，避免突然站起导致头晕”；准备生理盐水、多巴胺等急救药品，备用无创呼吸机（预防CLS导致的肺水肿）。具体措施疼痛管理非药物干预：指导患者穿宽松软底鞋，避免右足受压；用无菌生理盐水清洗原发病灶后，覆盖水胶体敷料（减轻渗液刺激）。药物干预：按WHO三阶梯止痛原则，初始给予对乙酰氨基酚0.5gpoq6h（VAS≤3分时）；若疼痛加剧（VAS≥4分），加用羟考酮缓释片5mgpobid，同时观察便秘、恶心等副作用（予乳果糖、甲氧氯普胺对症处理）。具体措施心理支持与认知干预制作“免疫治疗小手册”，用漫画+短句解释“PD-1抑制剂如何唤醒T细胞”“IL-2为什么能帮助T细胞增殖”，重点标注“哪些反应是正常的（如轻度皮疹），哪些需要警惕（如呼吸困难）”。安排本科室一位接受过同类治疗、目前病情稳定的患者来“现身说法”，张老师握着对方的手说：“听你说皮疹退了，我这心踏实多了。”每天晨间护理时留5分钟“闲聊时间”，从“今天早餐吃了什么”聊到“以前当老师的趣事”，逐渐建立信任。具体措施营养支持与营养科合作制定饮食方案：高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高热量（全脂牛奶、坚果）、易消化（粥、软面条），避免生冷、辛辣（预防腹泻）。记录每日饮食量，若摄入不足（＜1500kcal/d），予口服营养补充剂（如安素50gpobid）；若出现恶心呕吐（可能为IL-2副作用），提前30分钟予昂丹司琼8mgpo。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理治疗第3周期时，张老师出现了两次“预警事件”，考验着我们的护理应变能力。事件1：甲状腺功能减退（irAEs）第6周复查时，患者主诉“最近特别怕冷，爬两层楼就喘”，查TSH8.5mIU/L（↑）、FT49.2pmol/L（↓），符合甲状腺功能减退诊断。护理措施：立即联系主管医生，予左甲状腺素钠片50μgqdpo；指导患者“清晨空腹服药，与早餐间隔1小时；注意保暖，避免受凉”；每2周复查甲状腺功能，调整药量（2周后TSH降至5.2mIU/L，患者自述“没那么怕冷了”）。事件2：轻度CLS（IL-2相关）第2周期注射IL-2第3天，患者出现眼睑水肿、尿量减少（24小时尿量800ml），血压92/60mmHg（基础血压120/75mmHg）。护理措施：暂停IL-2注射，取平卧位抬高下肢15；予生理盐水500mlivgtt（补充血容量），呋塞米20mgiv（利尿）；每小时监测尿量（4小时后尿量增至150ml/h），6小时后水肿消退，血压回升至105/68mmHg，继续完成剩余IL-2注射（剂量减半）。这两次事件让我们更深刻认识到：联合治疗的并发症可能“不按套路出牌”，护士必须成为“早期哨兵”——症状的细微变化（如怕冷、尿量减少）比实验室指标更早提示问题。07健康教育健康教育出院前1天，我们为张老师和老伴做了详细的健康教育，重点强调“回家后不能掉以轻心”。治疗相关知识“帕博利珠单抗每21天打一次，下次输液时间是9月15日，记在手机日历里，提前3天来医院做血常规和肝肾功能。”“IL-2注射后可能会发热（38℃左右），是正常反应，多喝水、物理降温就行；如果超过38.5℃或持续不退，马上来医院。”自我监测要点自觉症状（“有没有心慌、手抖？有没有吃不下饭？”）。皮肤变化（“拍照片对比，红斑扩大或起水疱要警惕”）；每日体温、大便次数（“如果一天拉4次以上，或者大便带血，必须打电话”）；发放“症状观察日记表”，指导记录：CBAD生活方式指导饮食：“继续吃高蛋白食物，家里炖的鸡汤把油撇干净，别放辣椒。”运动：“每天散步20分钟，别累着，伤口别沾水（原发病灶已结痂）。”心理：“和老同事多聊天，想不通的问题打我们科室电话（留了护士站直线）。”08总结总结回顾张老师的治疗护理过程，我最深的体会是：肿瘤免疫治疗联合免疫调节蛋白，不仅是“药”的联合，更是“医护患”的联合——医生精准用药，护士细致监测，患者积极配合，才能让“激活免疫系统”的美好愿景变成现实。12现在，张老师已完成4周期治疗，复查CT显示腹股沟淋巴结缩小至1cm×1.5cm（PR，部分缓解），KPS评分提升至90分（能正常活动）。上周他来院时，手里提着一袋自己种的青菜，说：“护士们比我闺女还亲，这菜你们一定要收下。”