医院建立档案管理制度

PAGE医院建立档案管理制度一、总则（一）目的为加强医院档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等各项工作中的作用，依据国家有关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及其工作人员在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各种门类和载体的档案。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院档案实行集中统一管理，由医院档案管理部门负责档案的收集、整理、保管、利用等工作，确保档案管理工作的规范化、标准化。2.真实性原则档案应如实反映医院各项工作的实际情况，确保档案内容真实可靠。3.完整性原则全面收集医院在各个方面形成的档案，保证档案的门类齐全、内容完整。4.保密性原则严格遵守国家保密法律法规，对涉及国家机密、医院商业秘密和个人隐私的档案进行妥善保管，防止档案信息泄露。5.方便利用原则优化档案管理流程，提高档案检索效率，为医院各项工作提供便捷的档案利用服务。二、档案管理机构及职责（一）档案管理部门医院设立专门的档案管理部门，负责全院档案的综合管理工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责医院各类档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作。3.建立健全医院档案管理信息系统，实现档案的信息化管理，提高档案管理效率和服务水平。4.负责档案的安全保管，做好档案库房的防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等工作，确保档案的安全与完整。5.开展档案的开发利用工作，为医院医疗、教学、科研、管理等提供档案信息服务，编制档案检索工具和参考资料。6.组织开展档案业务培训和学术交流活动，提高档案管理人员的业务素质和工作能力。7.对各科室、部门的档案工作进行监督、指导和检查，定期考核档案工作质量。（二）档案管理人员档案管理人员应具备档案管理专业知识和技能，熟悉医院业务工作，责任心强，严格遵守档案管理工作纪律。其主要职责包括：1.负责档案的日常管理工作，按照档案管理规范和流程，做好档案的收集、整理、保管、利用等具体工作。2.对档案进行分类、编号、编目，建立档案检索体系，方便档案的查询和利用。3.定期对档案进行清查、核对，确保档案的数量准确、质量完好。4.做好档案库房的日常管理工作，维护档案库房的环境整洁，确保档案安全。5.积极参与档案的开发利用工作，为医院提供档案信息咨询服务。6.协助档案管理部门开展档案业务培训和宣传工作，提高全院人员的档案意识。（三）各科室、部门兼职档案员各科室、部门应指定一名兼职档案员，负责本部门档案的收集、整理、移交等工作。其主要职责包括：1.负责收集本科室、部门在各项工作中形成的文件材料，确保档案的齐全完整。2.按照档案管理要求，对收集的文件材料进行初步整理，分类存放。3.定期将整理好并符合移交要求的档案移交至医院档案管理部门。4.协助档案管理部门做好本科室、部门档案的查询、利用等工作。三、档案的收集与归档（一）收集范围医院档案的收集范围包括但不限于以下几类：1.党群工作类：医院党组织建设、纪检监察、工会工作、共青团工作等方面形成的文件材料。2.行政管理类：医院行政事务管理、人事管理、财务管理、后勤管理、设备管理、安全保卫等方面形成的文件材料。3.医疗管理类：医疗质量管理、医疗技术管理、医疗安全管理（包括医疗纠纷处理）、护理管理、感染管理、药事管理等方面形成的文件材料。4.教学管理类：教学计划、教学大纲、教案、教学课件、实习带教、学生成绩管理等方面形成的文件材料。5.科研管理类：科研项目申报、立项、研究过程、成果鉴定、论文发表、专利申请等方面形成的文件材料。6.设备物资类：设备采购计划、合同、验收报告、使用说明书、维修记录，物资采购清单、出入库记录等文件材料。7.基本建设类：医院基本建设项目的规划、设计、施工、竣工验收等方面形成的文件材料。8.患者医疗档案类：门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、护理记录等患者在就医过程中形成的医疗文件材料。（二）收集要求1.各科室、部门应明确专人负责档案收集工作，确保档案收集工作的及时性和准确性。2.档案收集应遵循全面、系统、完整的原则，涵盖医院各项工作活动的全过程，包括文件的正件与附件、定稿与修改稿、请示与批复等。3.对具有保存价值的电子文件，应同时收集其元数据信息，确保电子文件的可读性和可利用性。4.收集的档案应保持原始材料的完整性，不得擅自涂改、伪造、销毁档案材料。（三）归档时间1.文书档案应在次年上半年完成归档工作。2.医疗档案应在患者出院后[X]个工作日内完成归档。3.教学档案应在每学期结束后[X]周内完成归档。4.科研档案应在项目结题后[X]个月内完成归档。5.设备物资档案应在设备验收合格或物资入库后[X]个工作日内完成归档。6.基本建设档案应在项目竣工验收后[X]个月内完成归档。（四）归档程序1.各科室、部门兼职档案员对收集的档案材料进行初步整理，按照档案分类方案进行分类，剔除重复、无用的文件材料。2.对整理好的档案材料进行装订、编页，确保档案整齐、牢固。3.填写档案移交清单，注明档案的类别、数量、移交日期等信息，一式两份，一份由移交科室留存，一份随档案移交至医院档案管理部门。4.医院档案管理部门对接收的档案进行审核，检查档案的完整性、准确性和规范性，对不符合要求的档案退回原科室进行补充完善。5.审核合格的档案进行编号、编目，录入档案管理信息系统，建立档案实体与电子目录的对应关系，完成归档工作。四、档案的整理（一）整理原则档案整理应遵循文件材料的形成规律，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。（二）分类方法医院档案采用年度机构（问题）保管期限分类法进行整理。1.年度分类按照文件形成的年度进行分类，不同年度的文件分别整理。2.机构（问题）分类在年度分类的基础上，按照医院内部机构设置或问题性质进行分类。例如，党群工作类、行政管理类、医疗管理类等。3.保管期限分类根据档案的保存价值，将档案划分为永久、定期（[X]年、[X]年）三种保管期限。（三）整理要求1.文书档案应按照文件的来源、时间、内容和形式等特征进行分类整理，同一事由的文件应集中排列在一起。2.医疗档案应按照病历号顺序进行整理，确保病历的完整性和连续性。3.教学档案应按照课程、年级、班级等进行分类整理，便于教学管理和查询。4.科研档案应按照项目类别、研究阶段等进行分类整理，突出项目研究的全过程。5.设备物资档案应按照设备或物资的类别、型号等进行分类整理，建立设备物资档案目录。6.基本建设档案应按照项目前期文件、设计文件、施工文件、竣工验收文件等进行分类整理，反映项目建设的全貌。（四）编号与编目1.编号档案编号应遵循唯一性、系统性、稳定性原则，便于档案的标识和管理。文书档案编号格式为：年度机构（问题）保管期限流水号；医疗档案编号即为病历号；教学档案编号格式为：年度课程年级班级流水号；科研档案编号格式为：年度项目编号研究阶段流水号；设备物资档案编号格式为：年度设备（物资）类别型号流水号；基本建设档案编号格式为：年度项目名称档案类别流水号。2.编目档案编目应包括案卷封面、卷内目录、备考表等项目。案卷封面应填写全宗名称、年度、机构（问题）、保管期限、案卷题名、起止日期、件数、页数、归档号等信息；卷内目录应依次填写序号、文号、责任者、题名、日期、页号、备注等内容；备考表应填写本卷情况说明、整理人、检查人、日期等信息。五、档案的保管（一）保管场所医院应设立专门的档案库房，档案库房应具备良好的防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等条件。库房应保持清洁、干燥、通风，温度控制在[X]℃[X]℃之间，相对湿度控制在[X]%[X]%之间。（二）保管设备档案库房应配备必要的保管设备，如档案密集架、防火设备、防潮设备、防虫设备、温湿度调节设备、消防器材等，确保档案的安全保管。（三）档案上架档案应按照编号顺序上架存放，排列整齐，便于查找。不同保管期限、不同类别、不同年度的档案应分开存放，避免混淆。（四）档案清查档案管理部门应定期对档案进行清查，每年至少进行一次全面清查，核对档案的数量、质量和保管状况，发现问题及时处理，并做好清查记录。（五）档案鉴定1.医院应定期对已到保管期限的档案进行鉴定，由档案管理部门牵头，组织相关业务部门人员组成鉴定小组，对档案的保存价值进行评估。2.鉴定小组应根据档案的内容、来源、时间、形式等因素，综合判断档案是否仍具有保存价值，确定档案的存毁意见。3.对失去保存价值的档案，应编制销毁清册，经医院主管领导批准后，按照规定程序进行销毁。销毁档案时，应指定专人负责监销，并在销毁清册上签字确认。六、档案的利用（一）利用原则档案利用应遵循保密、合法、合理、及时的原则，在确保档案安全和保密的前提下，为医院各项工作提供有效服务。（二）利用方式1.查阅医院内部人员因工作需要查阅档案，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、查阅内容、查阅期限等信息，经所在科室、部门负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。档案管理人员应根据申请内容，提供相应的档案，并做好查阅登记工作。2.借阅因特殊情况需要借阅档案的，应填写《档案借阅申请表》，经所在科室、部门负责人、档案管理部门负责人和医院主管领导签字批准后，方可借阅。借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延期，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管档案，不得转借、涂改、伪造、损毁档案，按时归还档案。3.复制根据利用者的需求，档案管理部门可为其提供档案复制服务。复制档案应经档案管理部门负责人批准，复制件应加盖档案管理部门印章，并注明出处。（三）利用登记档案管理部门应建立档案利用登记制度，对档案的查阅、借阅、复制等利用情况进行详细记录，包括利用者姓名、所在科室、利用目的、利用时间、档案名称及数量等信息。登记记录应妥善保存，以备查询。（四）保密规定1.利用档案时，涉及国家机密、医院商业秘密和个人隐私的档案信息不得泄露。2.档案管理人员应对利用者进行保密教育，提醒利用者遵守保密规定。3.对违反保密规定的利用行为，应依法依规追究责任。七、电子档案管理（一）电子档案的收集与归档1.医院各科室、部门在工作中形成的具有保存价值的电子文件，应按照档案管理要求进行收集，并及时移交至档案管理部门进行归档。2.电子文件的收集应确保其内容的完整性和真实性，同时收集相关的元数据信息，如文件格式、版本、创建时间、修改时间、作者等。3.档案管理部门应对接收的电子文件进行格式转换、数据迁移等处理，确保电子文件的可读性和可利用性，并按照电子档案分类方案进行分类整理、编号编目，建立电子档案数据库。（二）电子档案的保管1.电子档案应存储在安全可靠的存储设备上，并进行定期备份。备份存储设备应异地存放，以防止数据丢失。2.建立电子档案保管环境监测制度，定期检查存储设备的运行状况、存储环境的温湿度等参数，确保电子档案的安全保管。3.对电子档案的访问应进行权限控制，设置不同的用户角色和访问