自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书

自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号：________经治医师：________职称：________联系电话：________根据您当前病情，经评估需使用部分自费药品、诊疗项目及医用材料（以下简称“自费项目”）。为保障您的知情选择权，现向您详细说明相关情况：一、自费项目定义及范围根据国家及地方基本医疗保险、工伤保险、生育保险相关规定，以下项目不属于医保支付范围，需由您自行承担费用：1.自费药品：未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品（如靶向治疗药物帕博利珠单抗、奥希替尼，生物制剂阿达木单抗等）；虽在目录内但超出限定支付范围的药品（如超适应症使用的抗肿瘤药物）；2.自费诊疗项目：未纳入《医疗服务价格项目规范》医保支付范围的检查、治疗项目（如PETCT全身扫描、质子重离子放疗、达芬奇机器人手术系统辅助操作等）；3.自费医用材料：未纳入医保支付范围的高值耗材（如进口人工关节、可吸收颅骨固定钉、心脏介入手术用药物洗脱支架（非医保型号）等）；特殊材质或功能的材料（如定制3D打印骨科植入物、磁控胶囊胃镜等）。二、选择自费项目的必要性及替代方案经评估，您当前病情（具体病情描述：________）需通过以下自费项目实现更佳治疗目标（具体说明：如“肿瘤精准治疗需使用靶向药物奥希替尼以提高缓解率”“复杂关节置换需使用进口人工关节以延长假体寿命”等）。若选择医保范围内替代方案（具体说明替代项目：如“使用化疗药物吉非替尼（医保报销）但可能出现耐药性”“使用国产人工关节（医保报销）但耐磨性稍低”等），可能存在（具体风险：如“有效率降低约20%”“假体预期寿命缩短58年”等）。三、费用说明本次拟使用的自费项目及预估费用如下（附清单）：|项目名称|规格/型号|单价（元）|数量|小计（元）|备注|||||||||________|________|________|________|________|________||________|________|________|________|________|________|总预估自费金额：________元（最终以实际发生费用为准，可能因病情变化调整）。四、风险告知1.自费项目虽经临床验证有效，但仍可能出现（具体风险：如“药物过敏反应”“材料排异”“疗效未达预期”等）；2.若因费用原因中断使用自费项目，可能导致（具体影响：如“治疗方案失效”“病情进展加速”等）；3.医保范围内替代方案可能因（具体限制：如“适应症不符”“疗效局限”等）无法完全满足治疗需求。五、您的权利您有权：1.要求医师进一步解释自费项目的必要性、风险及替代方案；2.选择使用医保范围内替代项目（需签署《医保项目使用确认书》）；3.拒绝使用任何自费项目（可能影响治疗效果，需签署《拒绝自费项目知情书》）。六、同意声明本人已充分了解上述内容，包括自费项目的定义、必要性、费用、风险及替代方案，经与家属/监护人协商后，自愿选择使用以下自费项目（勾选确认）：□自费药品：________□自费诊疗项目：________□自费医用材料：________本人确认已理解拒绝使用自费项目可能产生的后果，并同意承担相关费用。患者签名：________与患者关系：________（患者本人/监护人/委托代理人）