敬老院老人档案管理制度

PAGE敬老院老人档案管理制度一、总则（一）目的为加强敬老院老人档案管理，确保档案资料的完整性、准确性和安全性，提高服务质量和管理水平，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本敬老院全体老人档案的建立、整理、保管、查阅、利用和销毁等工作。（三）基本原则1.真实性原则：档案内容必须真实反映老人的实际情况。2.完整性原则：全面收集与老人相关的各类信息，确保档案资料齐全。3.保密性原则：严格保护老人隐私，防止档案信息泄露。4.规范性原则：按照统一标准和流程进行档案管理工作。二、档案内容（一）基本信息1.个人资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、职业、宗教信仰等。2.家庭信息：家庭成员姓名、关系、联系方式、家庭住址等。（二）健康状况1.既往病史：包括疾病名称、发病时间、治疗情况等。2.当前健康状况：身体各系统功能状况、日常用药情况等。3.体检报告：定期体检的各项检查结果。（三）生活习惯1.饮食偏好：喜欢的食物种类、口味特点等。2.作息规律：起床、睡觉时间，午休习惯等。3.兴趣爱好：如阅读、绘画、音乐、运动等方面的爱好。（四）心理状况1.性格特点：开朗、内向、乐观、悲观等。2.情绪状态：近期情绪波动情况。3.心理需求：如陪伴、交流、精神慰藉等方面的需求。（五）护理需求1.自理能力评估：日常生活自理程度，如穿衣、洗漱、进食、如厕等。2.特殊护理要求：针对某些疾病或身体状况需要的特殊护理措施。（六）服务记录1.入住记录：入住时间、入住原因、接待人员等。2.日常服务记录：包括护理服务、康复服务、生活照料服务等的时间、内容、效果等。3.投诉与建议记录：老人及家属的投诉、意见和建议及处理情况。三、档案建立与收集（一）档案建立责任人由敬老院指定专人负责老人档案的建立工作，确保档案信息准确、及时录入。（二）信息收集渠道及要求1.入院登记时收集：在老人办理入院手续时，由接待人员详细询问并记录基本信息、健康状况等内容。2.护理人员日常观察：护理人员在日常照料过程中，注意观察老人生活习惯、心理状况等，及时记录相关信息。3.医生定期检查：医生在为老人进行体检和诊疗时，将健康状况等信息反馈给档案管理人员。4.老人及家属主动提供：鼓励老人及家属主动提供相关信息，如心理需求、特殊情况等。5.信息收集要求：收集的信息应真实、准确、完整，能够反映老人的实际情况。（三）档案录入与整理1.档案录入：档案管理人员应及时将收集到的信息录入电子档案系统，确保信息的准确性和及时性。2.档案整理：按照档案内容分类，将纸质资料进行整理归档，建立清晰的档案目录，便于查找和使用。四、档案保管（一）保管方式1.电子档案保管：采用专用服务器存储电子档案，定期进行数据备份，备份数据分别存储在不同介质上，并异地存放。2.纸质档案保管：设立专门的档案库房，配备档案柜、防火、防潮、防虫、防盗等设施。（二）保管期限1.长期保管：老人在院期间及去世后[X]年内的档案应长期保管。2.定期销毁：超过保管期限的档案，经审批后按照规定程序进行销毁。（三）档案安全管理1.人员管理：档案管理人员应经过专业培训，具备保密意识和档案管理知识。2.环境管理：保持档案库房清洁、干燥、通风良好，温湿度符合要求。3.安全检查：定期对档案保管情况进行检查，确保档案安全无损坏、无丢失。五、档案查阅（一）查阅权限1.内部查阅：敬老院工作人员因工作需要查阅老人档案的，需经所在部门负责人批准，并在档案管理人员陪同下查阅。2.外部查阅：因司法机关、行政机关等依法需要查阅档案的，应持有相关单位的正式介绍信，经敬老院负责人批准后，由档案管理人员提供查阅服务。（二）查阅程序1.填写申请表：查阅人员需填写档案查阅申请表，注明查阅目的、内容、时间等。2.审批：申请表经相关负责人审批同意后，方可进行查阅。3.查阅登记：档案管理人员对查阅情况进行详细登记，包括查阅时间、查阅人员、查阅内容等。4.查阅限制：查阅人员不得擅自涂改、抽取、复制档案内容，不得泄露档案信息。六、档案利用（一）服务决策依据通过分析老人档案信息，为敬老院制定服务计划、调整服务方案提供参考依据，提高服务的针对性和有效性。（二）个性化服务提供根据老人的健康状况、生活习惯、心理需求等档案内容，为老人提供个性化的护理、康复、娱乐等服务，满足老人的特殊需求。（三）沟通协调辅助在与老人家属沟通交流时，档案信息可作为了解老人情况的重要依据，便于更好地沟通协调，共同做好老人的服务工作。七、档案销毁（一）销毁条件档案保管期限届满或因其他原因需要销毁的，经敬老院负责人审核批准后，方可进行销毁。（二）销毁程序1.编制销毁清单：档案管理人员对拟销毁的档案进行清点核对，编制销毁清单，注明档案名称、数量、保管期限等。2.审批：销毁清单经敬老院负责人签字批准。3.销毁实施：由档案管理人员和监督人员共同实施销毁，确保档案彻底销毁。4.销毁记录：对销毁过程进行记录，包括销毁时间、地点、方式、参与人员等，记录保存[X]年。八、监督与考核（一）监督机制建立档案管理监督机制，定期对档案管理工作进行检查，发现问题及时整改。（二）考核办法制定档案管理工作考核办法，将档案管理工作纳入员工绩效考核体系，对档案管理工作成绩突出的部门和个人给予表彰奖励，对违