哈医大社区护理学课件第10章 社区残疾人和精神障碍者的康复护理

第十章社区人和精神障碍者的康复护理1教学目标

◆康复的定义

◆社区康复护理的基本概念

◆社区康复护理的对象与内容

扁鹊的医术魏文王问名医扁鹊：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好？”扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。”文王很诧异，再问：“但为什么你最出名呢？”扁鹊答道：“长兄治病，是治于病发之前。中兄治病，是治于病起之时。我扁鹊治病，是治于严重之时。”文王听罢很是敬佩：“你说得好极了。”

现代医学观医学康复教育康复

职业康复社会康复预防保健治疗

康复

康复医学康复护理学社区社区康复护理康复学科是怎样发展起来的呢？？？？第一节康复医学康复Rehabilitation

康复学发展概况史前期（公元前～1910年）形成期（1910年～1946年）确立期（1947年～1970年）发展期（1970年～至今）1970年国际康复医学学会（IRMA）成立上世纪80年代初现代康复医学引入我国，建立康复中心、医院。生理、感官、智力精神和社会功能的最佳水平达到综合、协调地应用各种措施预防或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍使病、伤、残者能提高生存质量和重返社会

保持康复的定义一、康复和康复医学康复医学康复医学（rehabilitationmedicine）是促进病、伤、残者康复的医学，是医学的一个重要分支，在现代医学体系中，保健、预防、治疗和康复相互联系组成一个统一体。

全面康复以残疾者和患者的功能障碍为核心强调功能训练、再训练以提高生存质量、回归社会为最终目标

医疗康复教育康复社会康复职业康复康复工程

康复医学的基本内涵（1）（2）（3）社会和患者的迫切需要经济发展的必然结果应付巨大的自然灾害和战争康复医学发展的基础康复医学的对象

（1）（2）（3）急性创伤或手术患者由各种慢性病所导致的功能障碍者年老体弱者各种残疾者（4）二、康复医学的组成及工作方式

康复医学内容康复医学工作方式康复医学的服务机构RDOTSTPTPSYRTRNRE第二节康复护理学一、康复护理的特点康复护理的目的减轻痛苦，促进康复使患者尽量减少继发性功能障碍使残余的机能和能力得到维持和强化，最大程度的恢复生活能力提高生活质量重返家庭回归社会

重返家庭回归社会康复护理的原则预防在先，功能训练贯穿于护理的始终与日常生活活动相结合，注重实用性，以达到患者的生活自理重视心理康复提倡协作精神

侧重于“自我护理”和“协同护理”

二、康复护理的发展基础及理论（一）中枢神经损伤后恢复的理论（二）长期制动及长期卧床的不良生理效应（三）自我护理理论第三节社区康复

一、社区康复护理的基本概念残障残损残疾家庭社会实施康复措施何谓社区康复？残疾者老年体弱者

与

慢性病病人与二、社区康复护理的对象

残损残障残疾项目残损残疾残障特征器官水平障碍个体水平障碍社会水平障碍表现器官系统的功能障碍或损失生活自理能力障碍或损失社会或工作能力障碍或损失评定ROM、MMT、GXT、电诊断ADL社会或工作能力评估康复途径改善代偿替代康复方法功能训练（PT、ST等）ADL训练（OT、支具等)环境改造（SW、OTEng)残疾分类

$10

1、观察与沟通2、纠正残疾者的姿势3、学习和掌握有关功能训练技术4、日常生活训练5、心理护理

1、预防残疾的发生2、进行社区残疾者的普3、康复训练4、教育康复5、职业康复6、社会康复7、独立生活指导常用方法工作内容二、社区康复护理的工作内容及常用方法思考题1、康复的定义2、康复护理的原则3、康复护理与临床护理的异同点4、社区康复的工作内容及方法

谢谢第十章社区残疾人和精神障碍者的康复护理1

第一节运动学基础运动学概念运动学:是运用物理学方法来研究人体节段运动与整体运动时,各组织、器官的空间位置随时间变化的规律,以及伴随运动而发生的一系列生理、生化、心理等改变。运动分类1、按用力方式分类(1)被动运动:(2)主动运动:1)助力主动运动。

2)主动运动。

3)抗阻力主动运动。运动分类按肌肉收缩分类

(1)静态收缩:1)

等长收缩:肌肉长度不变,张力改变,不产生关节活动,称为~.(※)2)协同收缩:(2)动态收缩:1)等张收缩:肌肉张力不变但长度改变,产生关节活动的肌肉收缩,称为~.(※)2）等速运动运动对机体的影响

提高神经系统的调节能力。改善情绪。提高代谢能力，改善心肺功能。维持运动器官的形态和功能。运动对机体的影响促进代偿机制的形成和发展。特别是中枢神经损伤后,需要建立新的条件反射来弥补丧失的运动功能。这也正是运动疗法治疗脑卒中的基本机理之一。预防术后血栓性静脉炎。促进机体损伤的恢复。肌肉的分类按照形态学分类。按肌肉形状分为梭行肌、羽状肌、锯状肌和环状肌。按肌肉头数分为二头肌、三头肌和四头肌。按肌腹数分为二腹肌和多腹肌。按肌肉作用的关节数分为单关节肌、双关节肌和多关节肌。按肌肉颜色分为红肌和白肌。

肌肉的分类按运动功能分类(※)（1）原动肌:产生关节运动中起主要作用的肌肉或肌群。（2）辅助肌:辅助主动作肌产生关节运动的肌肉或肌群。（3）拮抗肌:与原动肌作用相反的肌肉或肌群称为~（4）固定肌:为固定、支持关节而产生静止性收缩的肌肉或肌群。（5）协同肌:辅助肌、固定肌和拮抗肌通常统称为~

肌肉的特性1、肌肉的物理特性(1)

伸展性(2)

弹性(3)

粘滞性

2、肌肉的生理特性(1)

兴奋性(2)

收缩性影响肌肉收缩的因素1、肌肉的横断面积2、肌肉的募集3、肌肉初长度4、肌纤维的走向5、肌肉的收缩速度关节的构造和运动关节的构造包括1、关节面2、关节囊3、关节腔4、关节辅助结构通常关节运动：主要包括屈曲、伸展和外展、内收、环转运动、内旋和外旋、旋前和旋后、掌屈和背屈、外翻和内翻。神经发育(一)神经细胞的诱导(二)神经细胞的分化(三)神经细胞的迁移(四)神经细胞的凋亡与神经再生有关的细胞因子在缺血性脑卒中的恢复过程中,梗死灶周边区神经细胞再生和细胞间突触联系的重建或重组起着重要作用。而脑内细胞因子与中枢神经功能的恢复密切相关,它们对于神经再生、神经元移行、轴突的发芽、延长和成束以及正确神经环路的形成起着重要作用。运动减少脑卒中损害,是与梗死区血管形成和神经营养因子的过度表达有关。与血管再生有关的细胞因子梗死灶周围脑组织内的血管再生是决定脑局部血流量、神经元的修复和再生,以及患者功能恢复程度的重要因素,也是神经细胞间突触联系、功能重建或重塑的基础。脑卒中后2～

7天在缺血灶边缘区开始出现毛细血管生成,脑卒中后2～

28天通过发芽和分支形成小血管而进入梗死灶。中枢神经系统的修复

中枢神经系统损伤后的修复是一个十分复杂的问题,成年脑内的神经发生为治疗脑缺血等疾病造成的神经功能缺损提供了全新的治疗思路和治疗策略。神经干细胞通过以下途径实现功能恢复;①新产生的神经细胞要与宿主脑的神经回路整合,接受神经传入,重建正常的神经网络;②通过分泌神经递质和生长因子促进原有神经细胞的生存。中枢神经的可塑性和功能代偿

为了主动适应和反映外界环境各种变化,神经系统能发生结构和功能的改变,并维持一定时间,这种变化就是中枢神经的可塑性,或可修饰性,神经系统的可塑性决定了机体对内外环境刺激发生行为改变能力和功能代偿。脑的功能重组例如脑卒中后的偏瘫,如给予训练和药物治疗,肢体功能就可逐步恢复或改善。这说明大脑皮层有重组能力,皮层的重组能力很可能是脑损伤后功能恢复的神经基础。

系统内的功能重组系统内的功能重组是指在功能相近的系统内,通过重新组织,由原来的系统或损伤部分以外的系统承担起丧失了的功能。其方式有①轴突侧枝芽生与突触更新。②轴突上离子通道的改变。③突触效率的改变。④潜在通路和突触的启用。神经损伤后的功能代偿

⑴对侧支配⑵大脑两半球间的联系⑶脑残留部分有巨大代偿能力⑷通过训练可学会生来不具备的运动方式⑸通过训练可以使一个系统承担与其本身功能毫不相干的功能的例子⑹周围完整神经功能的替代神经干细胞

干细胞移植具有潜在生物学价值,已成为神经医学领域最令人注目的研究热点,预示干细胞移植在脑卒中治疗中将具有广阔的应用前景。THANKYOU！第十章社区残疾人和精神障碍

者的康复护理3-1

康复评定概述(一)定义：评定也称为评价，是收集患者的有关资料，检查与测量障碍，对其结果进行比较、分析、解释并进行障碍诊断的过程。障碍的三个层次世卫组织将障碍分为三个层次第一层次是功能形态障碍（impairment）第二层次是能力障碍（disability）第三层次是社会不利因素引起的障碍（handicap）根据不同疾病和不同层次的障碍，评价就在以上三个层面上进行。评价的目的1、确定障碍的性质、范围和程度。2、确定影响康复的外界因素。3、确定是否需要PT和OT治疗。4、指导制定康复治疗计划。5、判定康复疗效。6、评估投资效益比。7、判断预后。8、为残疾等级的划分提出标准。评价的类型根据不同时期以及评价目的的不同将评价分为 初期评价 中期评价 末期评价 随访评价评价的过程与方法评价的过程分为收集资料

分析资料

解释结果

召开评价会

评价方法的选择原则在选择评价方法时应遵循以下原则

1、选择信度、效度高的评价方法。

2、根据实际情况选择评价手段。

3、根据目的进行选择。

4、评价与训练方法的一致性。

5、根据障碍的诊断。

6、选择与世界接轨的通用方法。肌力评定肌力异常的原因

1、肌肉本身的发育和营养状况异常。

2、周围神经受损。

3、中枢神经受损。

4、神经肌肉接头病变。肌力评定肌力评定的方法1、徒手肌力评定MMT的基本级别以下列三个因素为依据(1)阻力因素5级或4级(2)重力因素3级或2级(3)视触觉感知1级或0级肌力评定

评定结果分级完成全关节活动并能抗最大阻力完成全关节活动并能抗中等阻力完成全关节活动并能抗自体重力消除重力下完成全关节活动见到或摸到肌肉收缩，无可见的关节活动无可测知的肌肉收缩543210肌力评定2、器械评定（1）等长肌力评定（2）等张肌力评定（3）等速肌力评定肌力评定肌张力评定1、肌肉形态、硬度和运动状态检查临床上，肌肉萎缩多表示肌张力低下；肌肉隆起、硬度增加多表示肌张力增高。肌张力低下时，患者往往不能维持肢体的空间定位，身体可以完全深陷被褥内；肌张力增高时，运动缓慢、困难，部分还可以出现“齿轮样”运动模式。关节活动度评定1、测量工具（1）量角器（2）其它工具：方盘测角计、直尺等、电子角度计。2、关节活动度评定方法具体操作时，将测量器的中心点准确地放到骨性标志表面，俩尺臂分开放到或指向关节两端肢体上的骨性标准或与肢体纵轴相平行。ROM评定的注意事项1、采取正确的姿势体位，避免邻近关节的代偿以提高准确性。2、关节活动度有一定正常差异，宜做左右对比评定。3、不宜在锻炼之后进行评定。4、先测主动ROM,后测被动ROM。5、固定臂在测试中避免其移位。THANKYOU第十章社区残疾人和精神障碍者的康复护理3-2

协调与平衡评定协调是指人体完成平稳、准确、有控制的一定能力。平衡是由于各种原因使身体重心偏离稳定位置时，四肢、躯干有意识或反射性地活动以恢复身体直立稳定的能力。协调与平衡评定评定方法1、非平衡性协调评定2、平衡性协调评定3、简易平衡评定法

协调与平衡训练协调与平衡训练步态分析步态分析是采用科学的方法和手段，对被测者的步行功能进行评定。步态分析分为定性和定量分析。正常行走时，从一腿迈向前时，足跟着地时起，至该足跟重新着地，为一个步行周期，在每个步行周期中，该侧下肢要经历站立时相和摆动时相，分别占整个周期的60%和40%，每个时相又可细分为几部分。步态分析的目的是为了识别异常步态及帮助临床诊断。步态异常的原因1、在负重或运动期间的疼痛或不适。

2、肌力低下。

3、关节运动受限。

4、共济失调。

5、骨或软组织病变（包括截肢）。

步态分析临床上常见的病理步态（1）短腿步态（2）疼痛步态（3）周围神经损伤步态①臀大肌步态——仰胸凸肚的姿势②臀中肌步态——状如鸭子③股四头肌步态——扶膝步④跨栏步态——下垂步态步态分析中枢神经损伤步态①偏瘫步态——划圈步态②帕金森步态——慌张步态③小脑共济失调步态——醉酒步态④剪刀步态——交叉步⑤共济挛缩步态感觉功能评定1、浅感觉检查

(1)

痛觉——用大头针的针尖两侧对比

(2)

触觉——用棉签或软纸片

(3)

温度觉——用装有冷水和热水的试管2、深感觉检查（1）关节觉：活动关节（2）振动觉：用振动的音叉3、复合感觉检查认知功能评定（一）失认症的评定

1、Ａlbert划杠测验

2、画钟测验采用四分法

ADL评定（一）定义

ADL是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的，最基本的、最具有共性的活动。ADL评定（一）范围ADL包括运动、自理、交流及家务活动。

1、运动方面

2、自理方面

3、交流方面

4、家务活动方面Barthel指数评定内容及计分法

ADL项目

自理稍依赖较大依赖完全依赖进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便上厕所床椅转移行走（45米）上下楼梯10500500050001050010500105001050015105015105010500社区残疾人的康复护理评估

社区残疾者的康复护理是动员和利用社区、家庭和个人的资源，通过居家护理的方式，采用护理程序的方法对社区残疾人进行护理的过程。评估定义社区康复护理评估是指收集、分析社区康复护理对象（个体、家庭、社区）的有关资料，并与正常标准进行对照，找出护理问题，为制定社区康复护理计划提供参考依据的过程。评估是社区康复的基础，是制定计划的前提，是判断康复护理问题的依据。个体康复评估1、有无残疾2、残疾原因3、残疾部位及数目4、残疾的程度5、残疾分类6、残疾对生活学习及劳动能力的影响7、康复潜力8、康复处理意见THANKYOU第十章社区残疾人和精神障碍者的康复护理4

（康复治疗技术）物理治疗

定义：应用力学，电，光，声，水和温度等物理学因素来治疗疾患的方法叫做～，（physicaltherapy)。其中以徒手或应用器械进行运动训练来治疗疾患，恢复或改善功能障碍的方法称为运动疗法，而将其他方法称为理疗。发展简史古埃及古希腊中国1813年瑞典20世纪后，较快发展1940年以后神经生理学发展与运动疗法结合运动疗法的作用（一）其主要作用如下1、改善运动组织的血液循环，代谢和神经控制。２、提高肌力，耐力，心肺功能和平衡功能。３、促进神经肌肉功能。４、改善关节活动度。运动疗法的作用５、减轻异常组织压力或施加必要的治疗压力。６、放松肌肉。７、纠正躯体畸形和功能障碍。８、止痛。运动疗法分类（二）技术分类从临床使用出发，主要可以分为以下几大类１、常规运动疗法技术２、神经生理疗法３、运动再学习法４、其它

运动疗法的应用范围（三）适应证

１、中枢神经系统疾病导致的运动障碍。

2、骨科疾病。３、内脏器官疾病。４、肌肉系统疾病。５、体育外伤后功能障碍及其他障碍。运动疗法的禁忌证（四）禁忌证

１、疾病的急性期，病情不稳定的患者。２、体温超过３８度的患者。３、休克，神志不清或有明显精神症状的患者。４、安静时脉搏超过１００次／分。５、有大出血倾向的患者。６、运动器官损伤未作妥善处理的患者。运动疗法的禁忌证

７、身体衰弱难以承受训练的患者。８、患者有动脉血栓，运动有可能脱落的。９、癌症有明显转移倾向的患者。１０、剧烈疼痛，运动后加重者。１１、手术后未拆线者。１２、安静时血压舒张压＞１２０毫米汞柱。运动疗法流程入院初期评价初期评价会议治疗中期评价会议继续治疗末期评价会议回归社会关节活动度的维持与改善训练关节活动下降的原因：关节部位发生病变，损伤，长期卧床或长期保持某一体位静止不动，皮肤瘢痕挛缩，肌肉痉挛，骨性强直及增生等等。关节活动度的维持训练包括体位的设计（良肢位，功能位），体位变换和徒手被动关节活动度训练。良肢位摆放被动关节活动度维持主动关节活动度训练软组织牵伸技术持续被动器械牵伸软组织牵伸技术持续重力牵伸肌力增强训练超负荷原则：根据所训练肌肉现有的肌力水平，所给的负荷阻力应略高于现有的能力。肌力训练应从助力活动，主动活动，抗阻活动逐步进行。肌力增强训练等长性肌力训练等张性肌力训练等速性肌力训练协调性训练平衡功能训练站立位静态平衡平衡功能训练动态平衡训练平衡功能训练动态平衡训练(器械)呼吸训练呼吸体操呼吸训练被动胸廓训练体位转换训练体位转换训练包括卧位翻身训练,卧位到坐位的转换及坐位到站立位的转换。卧位翻身训练：均应按照转动头，转动上半身，转动下半身的顺序进行训练。卧位到坐位的转换训练。坐位到立位的转换训练：要先有良好的坐位平衡作为基础。翻身训练步行与移动能力的训练步行训练前必须的训练和准备１、关节活动度训练。２、健侧及上肢的肌力维持和增强训练。３、耐力训练；４、负重训练。５、重心左右，前后移动训练。６、平衡协调训练。７、合理选用辅助用具。步行训练医疗体操易化技术易化技术易化技术运动处方制定运动处方的原则１、个体化２、渐进性３、持续性４、可变性运动处方运动处方的内容１、运动的方式２、运动强度３、运动时间４、运动频度５、运动的进展速度其他物理因子治疗其他物理因子治疗作业治疗的定义和目的

定义:是指以由目的的经过选择的作业活动为主要治疗手段，用来维持改善和补助患者功能的专门学科。目的：重点在于增强手的灵活性、眼和手的协调性，对动作的控制能力和工作耐力进一步提高和改善ADL能力。作业治疗的目的作业疗法的分类

一般临床上采用如下分类：（一）功能性作业疗法（二）心理性作业疗法（三）ADL训练（四）自助具矫形器的制作和应用（五）职业前的作业疗法作业疗法的作用

（一）增强躯体感觉和运动功能（二）改善认知和感知功能（三）提高ADL（四）改善参与社会及心理能力作业治疗的处方

处方内容包括评定、内容和结果、具体项目、治疗目标，训练计划，训练方法以及强度，持续时间，频率和注意事项等内容。评定ADL训练家务活动园艺、娱乐活动

自助具、假肢、轮椅的使用活动训练

认知综合功能训练

治疗性功能训练

矫形器

（一）基本功能

1、稳定和支持。2、固定和保护。3、预防、纠正畸形。4、减少负重。谢谢第十章社区残疾人及精神障碍者的康复护理5-1

丘吉尔一生中吸过的雪茄烟的总长度为46公里,吸食雪茄烟总重量为3000公斤。是世界上吸食雪茄烟吉尼斯纪录的保持者。

1949年第一次脑卒中

1951年再度出任首相1953年第二次脑卒中1965年因脑出血逝世享年91岁

第一节脑卒中的康复护理教学目标※掌握良姿位的定义及操作要点◆熟悉脑卒中的主要功能障碍

●了解脑卒中的概述脑卒中怎样通过康复治疗帮助脑卒中患者恢复功能脑卒中是一种什么样的疾病?为什么不良的嗜好引发脑卒中????

脑卒中（stroke）—脑血管病急性脑血管意外★脑动脉系统或静脉系统★脑血管破裂脑出血、蛛网膜下腔出血★脑血管闭塞脑梗死一、概述

（一）定义急骤发展的脑局部血液循环和功能障碍

1

3

2我国脑卒中的年新发病200万。

（二）流行病学

美国脑卒中患者每年新发73万。死亡率89/10万、致残率86.5%、复发率41%。脑卒中出血性卒中缺血性卒中脑供血不全脑梗死脑栓塞蛛网膜下腔出血脑出血（三）分类

（四）脑梗死的发病机制

1.动脉粥样硬化（五）病因

2.高脂血症脑卒中患者为什么舒张压升高明显？3、高血压“摄入”增加“消耗”减少“消耗”“摄入”4、肥胖5、吸烟血浆纤维蛋白原含量血粘稠度血管损伤刺激交感神经血管收缩、血压卒中风险与吸烟量及持续时间相关，戒烟2年后卒中风险才会降低丁古尼血压升高

肾素去甲肾上腺素肾上腺素乙醛6.饮酒儿茶酚胺卒中单元简介

IntroductionofStrokeUnit

人员组成医师和护士营养师社会工作者

物理治疗师职业治疗师语言训练师

康复医师卒中单元(strokeunit,SU)国内卒中单元初始

2001年5月初建北京天坛医院王拥军教授建立

“卒中单元”包括两部分

◆卒中病人急性期的处理◆卒中病人的康复治疗登陆：www.CNKI.com讲解回顾了解内容脑卒中定义

脑梗死发病机制脑卒中病因二、主要功能障碍及评估康复评估是重要的基本功准确的康复评估可为护理措施的实施提供重要依据

感觉功能障碍运动功能障碍

摄食和吞咽功能障碍认知功能障碍

社会活动参与能力障碍心理障碍ADL功能障碍估评言语功能障碍痉挛姿势：上肢—屈肌收缩

下肢—伸肌收缩ThankYou!第十章社区残疾人及精神障碍者的康复护理5第二节脑卒中的康复护理

一、康复护理措施（一）软瘫期的康复护理

软瘫期：

是指发病1-3周：脑出血2-3周

脑梗死1周ۑۑ1.良姿位的摆放（重点）

是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的治疗体位。良姿位：仰卧位健侧卧位患侧卧位(1)正确的仰卧位的良姿位摆放请找出仰卧位中的错误(2)侧卧位（健侧、患侧）良姿位的摆放请找出健侧卧位中的错误请找出患侧卧位中的错误哪一种卧位最好呢？???仰卧位健侧卧位患侧卧位患侧卧位原因：1.增加知觉刺激

2.健手活动答案：2.被动活动、按摩

被动活动：病后3～4天，2～3次/日按摩肌张力高肌群—以安抚性推摩肌张力低肌群—以擦摩、揉捏被动活动演示3.主动活动

(1)向健侧翻身Bobath握手(2)向患侧翻身主动活动向健侧训练4、主动活动(桥式运动)桥式运动演示健侧卧位患侧卧位仰卧位

良姿位的摆放被动活动主动活动翻身训练桥式运动

肌张力高安抚性按摩肌张力低摩擦揉捏性按摩关节全范围运动大关节到小关节软瘫期的康复护理按摩按摩按摩知识回顾了解内容熟悉内容掌握内容脑卒中概述

功能障碍

软瘫期康复护理思考题

男患59岁今晨起于如厕时突然跌倒，出现言语不能，右侧肢体活动不灵，速入院，以“脑梗死”收入院，查体：神情，失语，中枢性面舌瘫，右侧肢体活动不灵，肌力Ⅱ级，感觉正常，查体时病人不配合，表现焦虑。问题请提出该患者存在的主要功能障碍？请制定该患者软瘫期运动功能障碍的康复治疗护理的措施？ThankYou!

第十章社区残疾人和精神障碍者的康复护理62026/1/11Templatefrom189目前，随着经济、运输、旅游行业的发展，脊髓损伤的发生率也日益增加，如坠落、车祸、运动等损伤，导致患者不同程度的生活自理能力丧失，甚至终身需要别人照顾，严重威胁着人类的生存质量。第二次世界大战以后，康复医学得以出现和发展，其创始人美国腊斯克（H.W.Rusk)教授和英国的格特曼(L.Guttmann)教授，运用物理疗法、作业疗法、心理治疗、康复工程等手段，使脊髓损伤病人残留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢复正常、生活基本达到自理，重新回归家庭和社会。2026/1/11Templatefrom190第四节脊髓损伤

概述—定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是指：由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。2026/1/11Templatefrom191一、脊髓解剖脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。脊髓自上而下共有31对脊神经：颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾神经1对2026/1/11Templatefrom192脊神经经相应椎间孔出椎管脊髓被分成31个节段脊髓长度相当于椎管的2/3颈髓高于相应颈椎1个椎体上、中胸髓高于胸椎2个椎体下胸髓高于胸椎3个椎体腰髓相当于胸椎10～12椎体骶髓相当于胸椎12和腰椎1椎体2026/1/11Templatefrom193概述—流行病学2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤。（补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80﹪，男性为女性的4倍左右。2026/1/11Templatefrom194概述—病因（一）外伤性损伤高空坠落脊髓损伤居首位为41.3﹪。其次是交通事故,占22.3﹪。另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为18.6﹪。（二）非外伤性损伤

2026/1/11Templatefrom195以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现…..出现…..???2026/1/11Templatefrom196主要功能障碍运动障碍。

感觉障碍。括约肌功能障碍。自主神经功能障。并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。

2026/1/11Templatefrom197评估—损伤的评定（一）

损伤水平评定1、主要以运动损伤平面为依据，T2～L1脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。2、美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表5-1

3、确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须≥4级。4、损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。2026/1/11Templatefrom198评估—损伤的评定（二）损伤程度评定根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为准。（表5-2）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zoneofpartialpreservation），但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。2026/1/11Templatefrom199评估—损伤的评定（三）

脊髓休克的评定判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有15﹪～30﹪不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。2026/1/11Templatefrom200评估—运动功能的评定运动评分ASIA采用运动评分法（motorscore,MS）,所选的10块肌肉和评分法见表（5-3）

评定标准：采用手法肌力检查（manualmuscletesting,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分～5分不等。

痉挛评定

目前临床上多采用改良的Ashworth量表。2026/1/11Templatefrom201

评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定

感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensoryindexscore,SIS）来评定感觉功能。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction,QIF）来评定。功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。2026/1/11Templatefrom202康复护理措施—病区环境

病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器病床应选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的软垫。2026/1/11Templatefrom2032026/1/11Templatefrom204康复护理措施—急性期（一）正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。关节被动活动：关节每天应进行1～2次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右。体位变换：一般每2小时变换一次。早期坐起训练：1周左右开始协助坐起训练，每日两次开始时将头抬高30°，如无不良反应，每天将床头升高15°，直到90°，维持训练一般约1周左右。2026/1/11Templatefrom2052026/1/11Templatefrom206站立训练：训练时协助患者保持脊柱的稳定性，协助配带腰围训练站立活动。患者站起立床，从倾斜20°开始，逐渐增加角度，约8周后达90°。呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力。大、小便的处理：脊髓损伤后1～2周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每3～4小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml～3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。

康复护理措施—急性期（二）2026/1/11Templatefrom207康复护理措施—恢复期（一）

增强肌力促进运动功能恢复肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级～III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达III～IV级时，可进行抗阻力运动。坐位训练的护理包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。2026/1/11Templatefrom208康复护理措施—恢复期（二）

转移训练的护理帮助转移和独立转移训练。步行训练的护理伤后3～5个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。2026/1/11Templatefrom2092026/1/11Templatefrom210ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。心理护理康复护理措施—恢复期（三）2026/1/11Templatefrom2112026/1/11Templatefrom2122026/1/11Templatefrom213并发症的护理（一）下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30°，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理2026/1/11Templatefrom214异位骨化：好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法。并发症的护理（二）2026/1/11Templatefrom215康复教育教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质。培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症。注意饮食调节。掌握二便管理方法。制定一个长远的康复训练计划。2026/1/11Templatefrom216（表5-1）ASIA损伤分级

损伤程度临床表现A完全损伤S4～S5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4～S5有感觉功能但无运动功能C不完全损伤D不完全损伤E正常

2026/1/11Templatefrom217表5-2美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度

临床表现A完全性损害骶段无任何感觉或运动B不完全性损害神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力<3D不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≤3E正常：感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高2026/1/11Templatefrom218谢谢！第十章社区人和精神障碍者的康复护理72026/1/11Templatefrom220学习目标能掌握骨折主要功能障碍能了解康复功能评估能掌握康复护理措施能指导不同骨折患者进行功能锻炼能进行康复健康教育2026/1/11Templatefrom221一、概述骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离。骨折后长期固定可使患者。2026/1/11Templatefrom222二、主要功能障碍及评估主要功能障碍肢体肿胀肌肉萎缩、肌力/耐力下降关节内粘连或韧带退变失去弹性全身各系统功能下降心理障碍：焦虑、抑郁2026/1/11Templatefrom223评估骨折复位愈合情况ROM肌力/耐力肢体长度/周径感觉功能ADL能力2026/1/11Templatefrom224三、康复护理措施根据骨折愈合过程，可分为早期\中期\后期三阶段。2026/1/11Templatefrom225骨折固定期（早期）早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折。康复方法：被动主动训练正常活动和呼吸训练抬高患肢物理治疗2026/1/11Templatefrom226骨痂形成期（中期）中期目标消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力。康复方法维持及扩大关节活动范围和力量。由一个关节到多个关节。逐渐增加主动的关节屈伸活动。2026/1/11Templatefrom227临床愈合期（后期）后期目标防止瘢痕组织粘连恢复受累关节的关节活动度最大范围ROM增强肌力、耐力、协调性和灵巧性2026/1/11Templatefrom228康复方法恢复关节ROM：主动运动助力运动/被动运动关节功能牵引恢复肌力物理治疗作业疗法：ADL、职业前训练2026/1/11Templatefrom229常见康复训练图谱

肩关节主动训练(一)手持重物摆动徒手体操2026/1/11Templatefrom230肩关节主动运动(二)利用器械2026/1/11Templatefrom231肩关节被动运动内外旋屈曲外旋前屈后伸2026/1/11Templatefrom232肘关节和前臂活动度训练肘关节屈伸前臂旋前旋后前臂被动旋前旋后2026/1/11Templatefrom233腕关节活动度训练主动前臂旋前外推手掌被动屈腕被动尺偏2026/1/11Templatefrom234髋关节活动度训练主动屈曲主动外旋外展被动内旋被动后伸2026/1/11Templatefrom235膝关节活动度训练维持伸直改善活动度2026/1/11Templatefrom236踝关节活动度训练背屈内翻2026/1/11Templatefrom237三、健康教育活动量活动应为恢复肢体生理功能为中心准确的运动障碍的关节加强营养注意心理调试2026/1/11Templatefrom238例题思考题

1、尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中,患者进行肌肉收缩操练应用

A等张运动B等长运动C被动运动D等速运动

E助力运动

2、为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增加肌力的一个最重要因素是？

A锻炼间期的恢复时间

B每组锻炼的重复次数

C每次锻炼持续时间

D

锻炼强度

E每次锻炼速度3、病例题:50岁的王先生,患糖尿病，不慎跌倒致右肱骨外科颈骨折，经骨科处理后,在制定康复计划时考虑的重点是预防什么?采取最佳的运动疗法为什么?请制定一个康复护理计划。2026/1/11Templatefrom239谢谢！第十章社区人和精神障碍者的康复护理8

颈椎病又称颈椎综合症，可发生于中老年人，也可发生于青年人,是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经而引起的一组综合症状。什么是颈椎病Parkinson（1817）报道了一例颈项不适2～3天后出现颈项刺痛，并向上臂、前臂内缘及手指扩散并因此而影响睡眠的病人。Bailey（1911）在对35例脊椎骨关节炎的报告中指出椎间盘变薄为最初病变，然后继发颈脊神经根、脊髓受压的观点。Pashel（1930）、Beaclle（1931）分别对颈椎间盘的解剖、病理进行了系统研究。Brain、Bull（1948）将颈椎病作为一个独立病名提出。

颈椎病的命名1、颈型

主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。特征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活，这也是最常见的一种类型。

2、神经根型

病人的手掌或手臂麻木、疼痛、握力减弱，有时连拿杯都觉得没有力，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。

颈椎病的症状有哪些3、椎动脉型

病人的征状是偏头痛、头晕，或者胸闷、胸痛。每次眩晕发作都和颈项转动有关。4、交感神经型

临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。

颈椎病的症状有哪些神经根型主要功能障碍为为上肢、手的麻木、无力等，严重者可影响ADL能力。脊髓型依严重程度，可能表现为四肢麻木、无力、步态异常、影响上下肢功能，严重者可能截瘫。椎动脉型不影响四肢功能，轻度影响生活和工作，但头晕严重者亦可影响ADL能力。交感型及颈型不影响四肢功能。主要功能障碍压顶试验(椎间孔挤压试验)臂丛牵拉试验引颈试验前屈旋颈试验低头试验(屈颈试验)仰头试验(伸颈试验)

评估治硬：骨关节（纠正骨关节错缝失稳．如牵引，手法。治软：软组织（解除痉挛，松解粘连，改善肩部血液循环，消除无菌性炎症等如：药物，理疗，推拿等）。康复护理措施睡枕要求纠正颈姿颈椎操手法按摩与足底按摩饮食调理佩戴颈围

康复护理措施康复教育

长期从事财会、写作、打字、办公室等职业的工作人员，由于长期低头伏案工作，使颈椎长时间处于屈曲位或某些特定体位，不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈后部肌肉和韧带易受牵拉劳损，椎体前缘相互磨损、增生,再加上扭转、侧屈过度，更进一步导致损伤，易于发生颈椎病。

如何预防颈椎病

首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。

如何预防颈椎病1、坐姿正确：要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势。办公室工作者，还应不时站起来走动，活动一下颈肩部，使颈肩部的肌肉得到松弛。2、活动颈部：应在工作1～2小时左右，有目的地让头颈部向前后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。

如何预防颈椎病3、抬头望远：当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因此，每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。

如何预防颈椎病4、睡眠方式：睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高、过硬或过低。枕头：中央应略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空。习惯侧卧位者，应使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书。不要对着头颈部吹冷风。5、避免损伤：避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车等。

如何预防颈椎病6、防寒防湿：防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。7、预防感染：积极治疗颈部感染和其他颈部疾病。

如何预防颈椎病

预防颈椎病自我按摩操

1、按摩百会

用中指或食指按于头顶最高处正中的百会穴，用力由轻到重按揉20～30次。功效：健脑宁神，益气固脱。要减少颈椎病的发生，不但应注意纠正不良的工作和生活习惯，还应在紧张的工作之余常做自我保健按摩，可缓解颈部疲劳，预防颈椎病的发生。

预防颈椎病自我按摩操

2、对按头部

双手拇指分别放在额部两侧的太阳穴处，其余四指分开，放在两侧头部，双手同时用力做对按揉动20～30次。功效：清脑明目，振奋精神。预防颈椎病自我按摩操

3、按揉风池

用两手拇指分别按在同侧风池穴（颈后两侧凹陷处），其余手指附在头的两侧，由轻到重地按揉20～30次。功效：疏风散寒，开窍镇痛。预防颈椎病自我按摩操

4、拿捏颈肌

将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎穴20～30次。功效：解痉止痛，调和气血。

预防颈椎病自我按摩操

5、按压肩井

以左（右）手中指指腹按于对侧肩井穴(在大椎与肩峰连线中点，肩部筋肉处)，然后由轻到重按压10～20次，两侧交替进行。功效：通经活络，散寒定痛。

预防颈椎病