《病历书写基本规范》知识竞赛题目

《病历书写基本规范》知识竞赛题目单选题1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由______书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.被授权的住院医师答案：D解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由被授权的住院医师书写。实习医师、试用期医师书写需上级医师审核修改，进修医师需根据医院规定获得相应权限，并非普遍可书写日常病程记录的人员，所以选D。2.首次病程记录的时间要精确到______。A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻答案：B解析：首次病程记录要求时间精确到分钟，这有助于准确反映患者病情起始及诊疗过程的时间节点，所以选B。3.入院记录应在患者入院后______小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：D解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，以便全面记录患者入院时的基本情况、病史等信息，为后续诊疗提供依据，所以选D。4.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者病情进行评估和指导诊疗，48小时能及时跟进患者病情变化，所以选B。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡______内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内完成，通过讨论分析死亡原因、诊疗过程中的经验教训等，提高医疗质量，所以选A。多选题1.以下属于病历书写基本要求的是______。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写要客观反映患者实际情况，真实记录病情及诊疗过程，准确表达相关信息，及时完成书写避免信息遗漏或延误，并且内容要完整涵盖患者各方面情况，所以ABCDE全选。2.手术同意书内容包括______。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构公章答案：ABCD解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称，让患者了解手术基本情况；要告知术中或术后可能出现的并发症、手术风险，保障患者知情权；需要患者签署意见并签名，表示其知晓并同意手术；也需要经治医师或术者签名，表明相关人员的责任。手术同意书一般不需要加盖医疗机构公章，所以选ABCD。3.下列关于抢救记录的说法正确的是______。A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员应当在抢救记录上签名D.抢救记录应注明补记时间E.抢救记录可以由实习医师单独书写答案：ABCD解析：因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记，且要注明补记时间；抢救记录要详细记录病情变化、抢救时间及措施；参加抢救的医务人员都应在记录上签名以明确责任。实习医师不可以单独书写抢救记录，需上级医师审核修改，所以选ABCD。4.病历书写过程中出现错字时，应当______。A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCDE解析：病历书写出现错字时，要用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，同时注明修改时间和修改人签名，且不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，以保证病历的原始性和可追溯性，所以ABCDE全选。5.下列哪些属于病程记录的内容______。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.医师向患者及其近亲属告知的重要事项答案：ABCDE解析：病程记录要记录患者病情变化情况，以便观察病情发展；重要的辅助检查结果及临床意义有助于综合判断病情；上级医师查房意见、会诊意见可体现不同层面的诊疗思路；所采取的诊疗措施及效果能反映治疗的有效性；医师向患者及其近亲属告知的重要事项也是诊疗过程的一部分，所以ABCDE全选。判断题1.病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）答案：错误解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需保证书写的持久性和清晰性，圆珠笔书写易褪色、模糊，不符合病历书写要求，所以该说法错误。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确解析：上级医师查房记录就是上级医师对患者病情进行评估，包括诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析以及提出下一步诊疗意见等内容的记录，所以该说法正确。3.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签字。（）答案：正确解析：当患者因病无法签字时，为保障医疗活动的正常进行和患者权益，可由其授权的人员签字，代表患者行使相关权利，所以该说法正确。4.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（）答案：正确解析：会诊记录包括申请医师书写的申请会诊情况以及会诊医师书写的会诊意见等内容，用于记录患者在住院期间需要其他科室或机构协助诊疗的过程，所以该说法正确。5.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）答案：正确解析：出院记录需要在患者出院后24小时内完成，以完整记录患者住院期间的诊疗情况、出院时的状况及出院医嘱等信息，所以该说法正确。简答题1.简述住院病历的组成部分。答：住院病历主要由以下部分组成：（1）住院病案首页：包含患者基本信息、入院诊断、出院诊断等关键内容，是病历的重要索引。（2）入院记录：记录患者入院时的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，全面反映患者入院前的健康状况。（3）病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等，详细记录患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果等情况。（4）知情同意书：如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，体现患者的知情权和选择权。（5）医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，记录医师对患者进行的各种诊疗指令。（6）辅助检查报告单：涵盖实验室检查、影像学检查、内镜检查等各种检查的结果报告，为诊断和治疗提供依据。（7）体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征以及出入量等信息。（8）护理记录：包括一般护理记录和危重患者护理记录，反映患者的护理情况。（9）手术及麻醉记录：记录手术和麻醉的具体过程。（10）死亡记录（若患者死亡）：记录患者死亡的时间、原因等信息。（11）死亡病例讨论记录（若患者死亡）：对死亡病例进行讨论分析的记录。2.简述如何正确进行病历修改。答：病历书写过程中出现错字时，应按照以下规范进行修改：（1）使用双线划在错字上，这样可以保留原记录清楚、可辨，能让查阅者了解原始记录内容。（2）注明修改时间，精确到具体的年、月、日、时、分，以便明确修改的时间节点。（3）修改人签名，明确修改的责任主体。（4）严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，以保证病历的原始性和真实性，维护病历的法律效力。案例分析题患者张某，因突发胸痛被送入某医院急诊。急诊医师初步诊断为“冠心病、急性心肌梗死”，立即给予相关检查和治疗，并收入心内科病房。入院后，经治医师在书写首次病程记录时，遗漏了患者有高血压病史10年的重要信息。在后续治疗过程中，由于未充分考虑高血压因素，治疗方案未对血压进行有效控制，导致患者血压波动较大，影响了病情恢复。问题：1.经治医师在书写首次病程记录时存在什么问题？2.该问题可能导致哪些不良后果？3.如何避免此类问题的发生？答：1.经治医师在书写首次病程记录时存在遗漏重要病史信息的问题。患者有10年高血压病史属于重要的既往史内容，对疾病的诊断、治疗及预后判断都有重要影响，但经治医师在记录时未将其写入首次病程记录。2.该问题可能导致以下不良后果：治疗方案不完善：如案例中，未考虑高血压因素，治疗方案未对血压进行有效控制，导致患者血压波动较大，影响病情恢复，甚至可能加重心脏负担，使心肌梗死病情恶化。延误病情：由于重要病史信息缺失，可能使后续诊疗过程中对病情的评估和判断出现偏差，延误进一步的检查和治疗。医疗纠纷：患者可能因治疗效果不佳或病情延误而对医疗服务不满，引发医疗纠纷。3.为避免此类问题的发生，可采取以下措施：加强培训：对医务人员进行病历书写规范的培训，强调全面、准确记录病史的重要性，提