化脓性颌骨骨髓炎的感染途径、表现级护理

化脓性颌骨骨髓炎的感染途径、表现级护理

口腔颌面外科

感染的定义是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御性为主的一系列全身及局部组织反应的疾病。口腔颌面部感染定义：指发生在口腔、颌骨和颌面部软组织的炎症性反应。基本病变：局部组织坏死、渗出、增生临床表现：局部——红、肿、热、痛全身——发热、WBC升高1、口腔颌面部位于消化道的起端，通过口腔与鼻腔与外界相通特殊的解剖结构口腔颌面部感染的特点2、牙源性感染是口腔颌面部独有的感染3、存在相互连通的潜在性筋膜间隙口腔颌面部危险三角4、血液循环丰富，鼻唇部静脉又常无瓣膜，面颈部具有丰富的淋巴结5、汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻的部位口腔颌面部感染的临床表现局部症状：急性期：红、肿、热、痛、功能障碍慢性期：炎性浸润硬块、功能障碍、瘘口全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力等口腔颌面部常见感染性疾病智齿冠周炎颌骨骨髓炎颌面部间隙感染口腔颌面部感染的途径及病原菌

（一）口腔颌面部感染途径：牙源性腺源性损伤性血源性医源性（二）病原菌

病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎双球菌；大肠杆菌、变形杆菌等；其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。在临床上经常看到的多是混合性细菌感染。颌骨骨髓炎定义：上下颌骨组织的炎症性反应。化脓性颌骨骨髓炎(pyogenicosteomyelitisofjaws)多发生于青壮年，一般以16～30岁发生率最高，男性多于女性，约为2:1。化脓性颌骨骨髓炎约占各类型颌骨骨髓炎的90%以上。主要发生于下颌骨，但婴幼儿化脓性颌骨骨髓炎则以上颌骨最为多见。分类化脓性颌骨骨髓炎：按部位分——中心性和边缘性按病变发展分——急性和慢性按炎症范围分——局限型和弥散型感染途径1.牙源性感染临床上最为多见，占化脓性颌骨骨髓炎的90%左右。一般常见在机体抵抗力下降和细菌毒力强时由急性根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等牙源性感染直接扩散引起。2.损伤性感染因口腔颌面部皮肤和黏膜的损伤；与口内相通的开放性颌骨粉碎性骨折或火器伤伴异物存留均有利于细菌直接侵人颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎。3.血源性感染临床上多见于儿童，感染经血行扩散至颌骨发生的骨髓炎，一般都有颌面部或全身其他部位化脓性病变或菌血症史，但有时也可无明显全身病灶史。临床表现颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。急性期的特点：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛、口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发为急性蜂窝织炎；病原牙可有明显叩痛及伸长感。1.中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。化脓性中央性颌骨骨髓炎，绝大多数发生在下颌骨，这与颌骨局部解剖有密切关系。因上颌骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域也小，不易发展成弥散性骨髓炎。而下颌骨骨外板厚、致密，单向血管供应，侧支循环少，炎症发生时不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍导致死骨形成。中央性颌骨骨髓炎按临床发展过程又分为急性期和慢性期。(1)急性期：由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异。a.颌骨骨髓炎初期a.颌骨骨髓炎初期全身寒战、发热、体温可达39～40℃左右；白细胞计数有时高达20X109/L以上食欲减退，随着炎症进人化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重如经血行播散，可引起菌血症。b.骨髓炎发病的初期炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。因为炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射,受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。中央性颌骨骨髓炎在急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液始由口腔黏膜和画部皮肤溃破。若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。下颌中央性颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，基至越过中线累及对侧下颌骨；下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。如果病变波及下颌支、髁突及冠突时，翼内肌、咬肌等受到炎症刺激而出现不同程度的张口受限。在少数患者，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。上颌骨中央性颌骨骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。在炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎致鼻腔也有脓液外溢。当炎症突破骨外板，可向眶下、颊、额部、翼腭窝或颞下等部位扩散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。(2)慢性期：慢性颌骨骨髓炎常常是因为在急性颌骨骨髓炎阶段治疗不及时，方法不正确，治疗不彻底所致。例如单纯采用药物治疗，而未能及时拔除病灶牙；切开引流为时过晚或引流不通畅，致化脓性炎症在颌骨内缓慢发展所致。颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。炎症逐渐想慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离阶段。此阶段患者体温正常，或仍有低热。局部肿胀及疼痛症状也明显减轻饮食、睡眠逐渐恢复正常，但脓肿切开部位或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。慢性颌骨骨髓炎的临床特点，主要是口腔内及颌画部皮肤形成多数瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓；有时从瘘孔排出死骨片。如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血等症状。从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进人消化道，有时可引起明显的胃肠道症状。儿童化脓性颌骨骨髓炎多由于上颌乳牙牙髓坏死，引起根尖周炎而发生上颌骨骨髓炎，病变过程可破坏颌骨内的牙胚组织，导致恒牙不能正常萌出或缺失，产生咬合错乱，并将影响患侧颌骨正常发育，从而导致颜面部严重畸形。2.边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎系指继发骨膜炎或骨膜下脓肿的密质骨外板的炎性病变，常在颌周间隙感染基础上发生。下颌骨为好发部位，其中又以下颌支及下颌角部居多。边缘性颌骨骨髓炎的发病过程，也有急性与慢性之分；病变也可以是局限型或弥散型。边缘性骨髓炎的感染来源，与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙冠周炎为最多，其他病灶牙引起者较少。感染的途径是炎症首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿(即咬肌或翼下颌间隙脓肿)，以后再损害骨密质。当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片状死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。边缘性骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层髓腔内发展。根据骨质损害的病理特点，边缘性骨髓炎可再分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两种类型。(1)增生型：本型多发生于青年人。由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显。主要呈增生型病变。病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化骨膜反应活跃，有少量新骨形成。增生型临床上主要特点：一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位擐片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。(2)溶解破坏型：多发生在急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎之后。骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，一旦自溃或切开引流、则遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从痿孔溢脓。溶解破坏型在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙、形成不均匀的骨粗糙面。由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观很像蜡样骨质，伴有脓性肉芽组织及小块薄片状死骨形成。死骨与周围正常骨质有时不能完全分离，而表现边界不明，很少有大块死骨形成。如果病情未能得到彻底的控制，虽为慢性炎症，但可反复急性发作，病变逐渐向颌骨内扩展而波及骨髓腔，形成广泛骨坏死。中央性和边缘性颌骨骨髓炎鉴别诊断中央性边缘性病因龋病、牙周病及根尖周病下颌智齿冠周炎感染途径骨髓－骨密质－骨膜－蜂窝织炎骨膜或蜂窝织炎－骨密质临床表现局限，弥漫型较多局限但弥漫型少特点牙松动，牙周炎症病源牙无松动病理部位下颌骨体部下颌角及下颌支X线表现病变明显，死骨形成，与周围骨质分界清楚。皮质骨疏松脱钙或骨质增生硬化，分界不清鉴别诊断

牙源性中央性骨髓炎不典型骨肉瘤病源牙骨质破坏以病源牙为中心无骨破坏边清，周围骨密度高边界模糊，可见可有死骨瘤骨，无死骨骨膜反应线状骨膜反应放射状死骨、袖口状骨膜反应鉴别诊断

牙源性边缘性骨髓炎成骨肉瘤密质骨无明显破坏常有广泛破坏瘤骨外缘欠整齐，密质骨外情况骨膜成骨外缘光整可见放射状瘤骨穿入