溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠造瘘术后个案护理

溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠造瘘术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，38岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便5年，加重伴腹胀、高热3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）入院病情描述患者5年前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，伴腹泻，每日排便3-5次，便中带黏液及脓血，曾在外院诊断为“溃疡性结肠炎”，予美沙拉嗪肠溶片口服治疗后症状缓解，此后症状反复发作，自行调整美沙拉嗪剂量。3天前患者劳累后上述症状加重，腹痛转为持续性胀痛，波及全腹，腹泻次数增至每日10-12次，为大量黏液脓血便，伴里急后重感，同时出现发热，体温最高达39.5℃，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，量约200ml，无呕血。家属急送我院急诊，查腹部CT示：结肠肠管明显扩张，以横结肠为著，直径约6.5cm，肠壁增厚水肿，考虑中毒性巨结肠。急诊以“溃疡性结肠炎、中毒性巨结肠”收入我科。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，肠鸣音减弱，约1次/分，未闻及气过水声。肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出时见少量黏液脓血。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数350×10⁹/L；C反应蛋白128mg/L，降钙素原3.5ng/ml；生化检查：血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮9.2mmol/L，肌酐110μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间38.5秒，纤维蛋白原5.2g/L；粪便常规：红细胞满视野，白细胞++++，脓细胞++，潜血试验强阳性；粪便培养：未见致病菌生长。2.影像学检查：腹部CT：结肠肠管普遍扩张，横结肠直径约6.5cm，肠壁增厚（最厚处约1.2cm），肠壁强化不均匀，黏膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见少量渗出液，未见明显肠穿孔征象。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体。3.内镜检查：入院后因患者病情危重，暂未行结肠镜检查，待病情稳定后复查。（五）治疗经过患者入院后立即予禁食水、胃肠减压，建立两条静脉通路，快速补液纠正水电解质紊乱及休克，予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注q8h抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注q12h抗炎，生长抑素6mg静脉泵入q24h减少肠道分泌，同时予营养支持、退热等对症治疗。治疗12小时后患者腹胀无明显缓解，腹痛加重，复查腹部CT示横结肠直径增至7.0cm，肠壁水肿加重，考虑中毒性巨结肠进展，经普外科会诊后，决定行急诊剖腹探查术。于2025年3月11日02：00在全麻下行“横结肠造瘘术+腹腔引流术”，手术历时150分钟，术中出血约300ml，输入红细胞悬液2U，血浆400ml。术后患者转入ICU监护治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗感染、抑酸、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，术后第3天患者病情稳定，转入我科继续治疗。二、护理问题与诊断（一）体液不足与大量腹泻、呕吐、禁食水、手术出血有关患者入院时存在大量黏液脓血便（每日10-12次）、呕吐（2次，量约200ml），手术中出血约300ml，且禁食水，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷，血压95/60mmHg，血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，提示存在体液不足及电解质紊乱。（二）营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、肠道吸收障碍、手术创伤、禁食水有关患者既往有5年溃疡性结肠炎病史，长期腹泻导致肠道吸收功能下降，入院时血红蛋白95g/L，白蛋白28g/L，BMI20.3kg/m²，术后禁食水，手术创伤增加机体能量消耗，均提示营养失调，低于机体需要量。（三）体温过高与肠道感染、炎症反应有关患者入院时体温39.2℃，白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白128mg/L，降钙素原3.5ng/ml，提示存在严重感染及炎症反应，导致体温过高。（四）疼痛与肠道炎症、手术创伤有关患者入院时出现全腹持续性胀痛，术后切口疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，影响患者休息及舒适度。（五）有皮肤完整性受损的风险与造口周围皮肤受粪便刺激、长期卧床、营养不良有关患者行横结肠造瘘术，造口排出的粪便为稀糊状，易刺激造口周围皮肤；术后卧床时间长，局部皮肤受压；且患者白蛋白水平低，皮肤弹性差，抵抗力下降，均增加皮肤完整性受损的风险。（六）有感染的风险与手术创伤、留置管道、机体抵抗力下降有关患者行急诊手术，手术创伤大，术后留置腹腔引流管、导尿管、胃管等多种管道，且患者术后禁食水，营养状况差，机体抵抗力下降，易发生切口感染、腹腔感染、尿路感染等。（七）焦虑与疾病突然加重、手术创伤、造口带来的生活改变有关患者既往溃疡性结肠炎反复发作，此次病情突然加重至中毒性巨结肠并需急诊手术造瘘，对疾病预后及造口术后的生活感到担忧，表现为情绪低落、失眠、反复询问病情。（八）知识缺乏与对溃疡性结肠炎的疾病管理、造口护理知识不了解有关患者患病5年，虽长期服药，但对疾病的诱发因素、饮食管理、药物正确使用方法了解不足，术后对造口的护理方法、并发症预防等知识缺乏。三、护理计划与目标（一）体液不足护理计划与目标1.目标：患者术后48小时内水电解质紊乱纠正，皮肤黏膜弹性恢复，眼窝凹陷消失，24小时尿量维持在1500ml以上，血压稳定在110-130/70-80mmHg。2.计划：①建立有效的静脉通路，根据医嘱准确补液，记录24小时出入量；②密切监测生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况；③定期复查血常规、生化指标，根据结果调整补液方案。（二）营养失调护理计划与目标1.目标：患者术后1周内白蛋白水平升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，体重稳定，无营养不良相关并发症。2.计划：①根据医嘱给予肠内或肠外营养支持；②评估患者营养状况，监测血常规、生化指标；③待患者病情稳定后，指导患者逐步过渡到流质、半流质饮食。（三）体温过高护理计划与目标1.目标：患者术后3天内体温降至37.5℃以下，感染指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降至正常范围。2.计划：①密切监测体温变化，每4小时测量一次；②根据医嘱给予物理降温或药物降温；③保证液体摄入，促进散热；④观察抗感染药物疗效，及时反馈病情。（四）疼痛护理计划与目标1.目标：患者术后24小时内疼痛评分（NRS）降至4分以下，48小时内降至3分以下，能安静休息。2.计划：①评估患者疼痛程度、性质、持续时间；②根据医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；③采取非药物镇痛措施，如舒适体位、分散注意力等。（五）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间造口周围皮肤完整，无红肿、破损、感染等情况，全身皮肤无压疮发生。2.计划：①正确护理造口，选择合适的造口袋，及时更换；②保持造口周围皮肤清洁干燥，使用皮肤保护剂；③定时翻身，避免局部皮肤长期受压；④加强营养支持，改善皮肤营养状况。（六）感染风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无切口感染、腹腔感染、尿路感染等并发症发生，体温、血常规等感染指标正常。2.计划：①严格执行无菌操作，加强管道护理，定期更换引流袋；②观察切口、引流液情况，及时发现感染迹象；③遵医嘱合理使用抗感染药物；④加强口腔护理、会阴护理，预防感染。（七）焦虑护理计划与目标1.目标：患者术后1周内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。2.计划：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧；②向患者讲解疾病及手术相关知识，介绍成功案例；③鼓励家属给予情感支持；④必要时请心理医生会诊。（八）知识缺乏护理计划与目标1.目标：患者出院前能掌握溃疡性结肠炎的疾病管理知识、造口护理方法及并发症预防措施。2.计划：①制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、示范操作、图文资料等多种方式；②定期评估患者知识掌握情况，及时补充讲解；③指导患者定期复查，遵医嘱服药。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每小时一次，意识状态每2小时评估一次。建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素、激素等药物，另一条用于补液及营养支持。根据医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速滴注，随后予平衡盐溶液、5%葡萄糖注射液、10%氯化钾注射液等按计划补液，每日补液量约2500-3000ml。准确记录24小时出入量，包括胃肠减压量、造口排便量、尿量、呕吐量、引流量等。术后第一天复查血常规示血红蛋白102g/L，血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L；术后第二天复查生化指标示血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐95μmol/L。患者皮肤黏膜弹性逐渐恢复，眼窝凹陷消失，24小时尿量维持在1600-1800ml，血压稳定在115-125/75-85mmHg，体液不足情况得到纠正。（二）营养失调的护理干预患者术后禁食水期间，根据医嘱给予全胃肠外营养支持，采用三升袋输注，每日提供能量约1800kcal，其中蛋白质60g，脂肪60g，碳水化合物250g。输注过程中严格控制速度，避免出现血糖波动，监测血糖每6小时一次，血糖维持在5.5-7.0mmol/L。术后第三天患者胃肠功能逐渐恢复，胃肠减压引流量减少，予拔除胃管，开始经造口缓慢滴注肠内营养制剂（瑞素），初始剂量为50ml/h，观察患者无腹胀、腹痛等不适，逐渐增加至100ml/h。术后第五天患者可经口进食少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等。期间定期监测血常规、生化指标，术后一周复查白蛋白升至33g/L，血红蛋白升至105g/L，体重较入院时增加1kg。（三）体温过高的护理干预术后密切监测患者体温变化，每4小时测量一次并记录。术后第一天患者体温仍波动在38.5-39.0℃，遵医嘱予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头及腋窝，同时保证液体摄入，促进散热。静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量。术后第二天患者体温降至37.8-38.2℃，继续物理降温，复查血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白85mg/L。术后第三天患者体温降至37.2℃以下，复查降钙素原1.2ng/ml，感染指标逐渐下降。术后第五天体温恢复正常，感染指标基本恢复正常，遵医嘱调整抗生素剂量。（四）疼痛的护理干预采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度。术后返回病房时患者切口疼痛明显，NRS评分为7分，遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复查NRS评分为3分。术后6小时患者疼痛再次加重，NRS评分为5分，予地佐辛5mg静脉推注，疼痛缓解。术后第一天改为口服氨酚羟考酮片1片q6h，患者NRS评分维持在2-3分。同时采取非药物镇痛措施，协助患者取半卧位，减轻腹部张力，指导患者深呼吸、放松训练，分散注意力。术后第三天患者疼痛明显减轻，NRS评分降至1-2分，遵医嘱停用口服镇痛药。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预1.造口护理：术后24小时内观察造口情况，造口黏膜呈粉红色，水肿明显，直径约3cm，排便为稀糊状。选择一件式透明造口袋，便于观察造口及排便情况。更换造口袋时，先用温水清洁造口周围皮肤，轻轻擦干，用造口测量尺测量造口大小，裁剪造口袋底盘，大小以超出造口边缘1-2mm为宜，涂抹皮肤保护粉及皮肤保护膜，待干后粘贴造口袋，确保粘贴牢固，防止渗漏。每日更换造口袋1-2次，如有渗漏及时更换。术后第三天造口水肿逐渐消退，改为使用两件式造口袋，方便更换。2.压疮预防：定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。加强营养支持，改善皮肤营养状况。住院期间患者造口周围皮肤完整，无红肿、破损，全身皮肤无压疮发生。（六）感染风险的护理干预1.管道护理：术后留置腹腔引流管、导尿管各一根。妥善固定管道，标明管道名称、留置时间，保持管道通畅，避免扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，更换前后洗手。观察引流液的颜色、性质、量，腹腔引流液术后第一天为淡红色血性液，量约150ml，术后第二天转为淡黄色清亮液，量约50ml，术后第三天引流量少于10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管术后第二天夹闭，定时开放，训练膀胱功能，术后第三天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管。2.切口护理：观察切口有无红肿、渗血、渗液，每日更换切口敷料，严格无菌操作。术后第一天切口敷料干燥，无渗液；术后第三天切口局部轻度红肿，予红外线照射每日2次，每次30分钟，同时加强营养支持，切口红肿逐渐消退。3.基础护理：加强口腔护理，每日2次，使用氯己定含漱液漱口，预防口腔感染。加强会阴护理，每日2次，保持会阴部清洁干燥，预防尿路感染。住院期间患者无感染并发症发生。（七）焦虑的护理干预主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，给予情感支持。向患者讲解溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠的疾病知识、手术的必要性及造口术后的生活注意事项，介绍造口护理的成功案例，增强患者信心。鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰。术后第五天患者情绪明显好转，能主动与医护人员交流造口护理问题，睡眠质量改善。（八）知识缺乏的护理干预1.疾病管理知识：向患者讲解溃疡性结肠炎的诱发因素，如劳累、饮食不当、情绪波动等，指导患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。饮食方面，告知患者避免食用辛辣、刺激性、生冷、油腻食物，避免牛奶、豆制品等易产气食物，少量多餐，细嚼慢咽。药物方面，讲解美沙拉嗪肠溶片的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者需遵医嘱服药，不可自行停药或调整剂量。2.造口护理知识：示范造口袋的更换方法、造口周围皮肤护理方法，指导患者如何观察造口情况，如造口黏膜颜色、水肿情况、排便性状等，告知患者造口常见并发症（如造口狭窄、造口脱垂、皮肤刺激等）的预防及处理方法。让患者及家属亲自操作造口袋更换，医护人员在旁指导，直至患者及家属能独立完成。3.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，如血常规、生化指标、结肠镜等。指导患者适当运动，如散步、太极拳等，增强体质。提供造口护理咨询电话，方便患者随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体液管理及时有效：患者入院时存在严重的体液不足及电解质紊乱，通过快速补液、密切监测生命体征及生化指标，及时调整补液方案，患者术后48小时内水电解质紊乱得到纠正，为患者的病情恢复奠定了基础。2.造口护理规范专