内科学总论鼻外伤处理原则课件

内科学总论鼻外伤处理原则课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科的护理人员，我常说“鼻子虽小，麻烦不少”。在临床工作中，鼻外伤是最常见的头面部损伤之一，尤其在运动损伤、交通意外或暴力冲突中高发。记得去年冬天，急诊一夜收了3位鼻外伤患者——一位是滑雪时撞雪道护栏的大学生，一位是骑电动车摔倒的外卖员，还有一位是家庭争吵中被误击的中年女性。他们的主诉相似：鼻出血、鼻塞、鼻部肿痛，但损伤程度却大相径庭——有的只是软组织挫伤，有的合并鼻骨骨折，甚至有一位因撞击过猛出现了鼻中隔血肿。鼻腔是呼吸道的“门户”，也是面部美学的核心区域。鼻外伤不仅可能破坏呼吸功能（如鼻塞、嗅觉减退），还可能导致鼻梁歪斜、鼻尖塌陷等面部畸形，对患者的生理和心理都会造成双重打击。更关键的是，鼻腔与颅底仅“一墙之隔”（筛骨筛板），严重外伤可能合并脑脊液鼻漏、颅内感染等危及生命的并发症。因此，鼻外伤的处理绝不是“简单止血、消肿”那么简单，而是需要系统评估、精准干预，既要“保功能”，也要“顾美观”。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理鼻外伤的处理原则，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍2023年9月，急诊收治了22岁男性患者张某，主因“鼻部撞击后疼痛、出血2小时”入院。患者自述打篮球时与队友相撞，面部直接撞击对方肩部，当时即感鼻部剧烈疼痛，鲜血自双侧前鼻孔涌出，量约50ml，自行捏鼻止血后仍有渗血，伴鼻塞、鼻梁歪斜感，无头痛、恶心、意识障碍。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，痛苦面容，双侧鼻腔可见陈旧性血痂，左侧鼻前庭皮肤擦伤，鼻梁向右侧偏斜约15，鼻背软组织肿胀明显，触诊左鼻骨区压痛（+），可及骨擦感；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻窦区无压痛，颈软无抵抗。辅助检查：鼻内镜示左侧鼻中隔前份黏膜撕裂，少量活动性出血；鼻窦CT（轴位+冠状位）提示左侧鼻骨骨折（断端轻度移位），鼻中隔偏曲（与外伤相关），鼻腔未见明显异物。病例介绍初步诊断：1.左侧鼻骨骨折（闭合性）；2.鼻中隔黏膜撕裂伤；3.鼻部软组织挫伤。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估需要“面面俱到”——既要关注局部损伤，也要警惕全身并发症；既要评估生理状态，也要关注心理需求。健康史评估通过与患者及陪同人员沟通，我们了解到：患者既往体健，无高血压、血液系统疾病史（排除了因基础病导致的出血难止）；受伤机制为“运动中直接撞击”（提示可能为闭合性损伤，但需警惕隐匿性骨折或深部组织损伤）；受伤后未自行用药或填塞（避免了不当处理加重损伤）；否认伤后昏迷、呕吐史（初步排除颅内损伤）。身体状况评估局部表现：鼻部肿胀、压痛、畸形（鼻梁偏斜）、鼻出血（量、颜色、是否易止）是核心观察点。本例患者出血为鲜红色，初期量较多（50ml），但捏鼻后转为渗血，提示主要为黏膜撕裂出血，而非动脉性大出血（如筛前动脉破裂出血更凶猛）。邻近结构评估：需检查眼眶（有无皮下淤血、复视）、鼻窦（有无压痛）、颅神经（尤其嗅神经，本例患者嗅觉粗测正常），以及是否存在脑脊液鼻漏（本例鼻腔分泌物为血性，无清亮液体流出）。全身情况：生命体征平稳，无休克表现（血压、心率正常），无头痛、呕吐等颅内压增高症状。辅助检查解读鼻内镜能直观看到鼻腔黏膜损伤部位（本例为鼻中隔前份），CT则是评估骨折的“金标准”——不仅能明确骨折部位（左鼻骨）、移位程度（轻度），还能排除鼻窦骨折、颅内积气等并发症。心理社会评估患者为在校大学生，对“鼻梁歪斜影响外观”非常担忧，反复询问“能不能恢复原样”；因疼痛和出血产生焦虑情绪（交谈时频繁摸鼻子，语速加快）；家庭支持系统良好（室友陪同就诊，主动询问治疗方案）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断：急性疼痛：与鼻骨骨折、软组织挫伤及黏膜撕裂有关依据：患者主诉鼻部“刀割样疼痛”，VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分），触诊时因疼痛躲避。组织完整性受损：与鼻黏膜撕裂、皮肤擦伤有关依据：鼻内镜见左侧鼻中隔前份黏膜撕裂（约0.5cm×0.3cm），左鼻前庭皮肤表浅擦伤（无渗液）。3.潜在并发症：鼻出血、鼻中隔血肿/脓肿、感染、脑脊液鼻漏、畸形愈合依据：鼻黏膜撕裂可能再次出血；鼻骨骨折后局部渗血可能积聚于鼻中隔黏膜下形成血肿（若继发感染则成脓肿）；开放性伤口（皮肤擦伤）增加感染风险；筛骨骨折可能合并脑脊液鼻漏（本例CT未提示，但需动态观察）；骨折移位未及时复位可能导致鼻梁畸形。焦虑：与担心外观恢复及预后有关依据：患者反复询问“会不会留疤”“鼻子能不能正回来”，睡眠因疼痛受影响（入院前未眠）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-修复损伤-预防并发症-心理支持”的阶梯式目标，并落实具体措施。目标1：患者疼痛缓解，24小时内VAS评分≤3分措施：物理镇痛：伤后48小时内局部冷敷（冰袋包裹干毛巾，每次15分钟，间隔1小时），减少组织液渗出和肿胀；避免用力按压鼻部。药物镇痛：遵医嘱口服非甾体抗炎药（如布洛芬0.4gq8h），评估用药后30分钟疼痛变化。环境干预：保持病房安静，协助取半卧位（抬高头部15-30），减轻鼻部充血。目标2：受损组织1周内愈合，无感染迹象护理目标与措施措施：黏膜护理：用生理盐水棉签轻拭鼻腔血迹（避免用力擦拭），局部涂抹红霉素软膏（保护创面，预防感染）；告知患者勿挖鼻、用力擤鼻（防止黏膜再次撕裂）。皮肤护理：左鼻前庭擦伤处用0.5%碘伏消毒，保持干燥，避免沾水。观察指标：每日检查黏膜撕裂处有无渗血、红肿，皮肤擦伤有无渗液、结痂；监测体温（q4h），若＞37.5℃提示感染可能。目标3：住院期间无严重并发症发生措施：鼻出血预防：指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏（可张口深呼吸缓解），勿低头久站（防头部充血）；若出现鲜血涌出（＞100ml/次），立即取坐位、捏鼻（鼻梁中下段），同时通知医生（必要时前鼻孔填塞）。鼻中隔血肿监测：观察鼻梁是否进行性增宽、触之有无波动感（血肿形成时局部张力增高）；若患者主诉“鼻梁胀痛加剧”，需立即报告医生（血肿需尽早切开引流，否则可能继发脓肿或软骨坏死）。脑脊液鼻漏观察：若鼻腔流出清亮液体（尤其低头时增多），需留取标本送检（葡萄糖定量＞1.7mmol/L提示脑脊液）；嘱患者绝对卧床、避免用力，禁忌鼻腔填塞（防逆行感染）。目标3：住院期间无严重并发症发生目标4：患者焦虑缓解，能配合治疗措施：认知干预：用CT片向患者解释骨折程度（“您的鼻骨只是轻微移位，消肿后我们会请耳鼻喉科医生评估是否需要复位，大部分患者能恢复外观”）；展示类似病例的恢复图片（经患者同意），增强信心。情绪支持：鼓励患者表达担忧（“我理解您担心外貌，这种心情很正常”），耐心解答疑问（如“皮肤擦伤不会留疤，黏膜愈合后鼻塞也会缓解”）。社会支持：邀请室友参与宣教（“他恢复需要你们帮忙监督，比如提醒他别揉鼻子”），营造支持性环境。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理鼻外伤的并发症可轻可重，关键在于“早发现、早处理”。结合本例患者，我们重点关注以下4类并发症：鼻出血观察：注意出血频率、量及颜色。若出血为鲜红色、流速快（＞50ml/10分钟），可能为动脉性出血（如筛前动脉损伤）；若为暗红色、渗血，多为黏膜撕裂或静脉出血。护理：少量渗血时，指导患者捏鼻（用拇指和食指捏住双侧鼻翼，持续10-15分钟）；出血较多时，配合医生行前鼻孔填塞（用凡士林纱条或膨胀海绵），并记录填塞时间（一般不超过48小时，防感染）；填塞后观察患者有无头痛、溢泪（填塞过紧压迫鼻泪管）。鼻中隔血肿/脓肿观察：血肿多在伤后24-48小时出现，表现为鼻梁增宽、“蛙鼻”畸形，触诊有波动感，患者自觉鼻梁胀痛；若继发感染（脓肿），则出现发热、局部红肿热痛。护理：一旦发现血肿，配合医生在局麻下切开引流（用小刀片在血肿最低处切开，清除积血），术后鼻腔填塞压迫（防止再次积血）；脓肿需加强抗感染（静脉用广谱抗生素），并彻底引流。感染观察：局部表现为鼻腔脓性分泌物、黏膜充血肿胀，全身表现为发热（＞38℃）、白细胞升高。护理：保持鼻腔清洁（每日用生理盐水冲洗1-2次），遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛0.75gq8hivgtt）；皮肤擦伤处避免沾水，必要时覆盖无菌敷料。畸形愈合观察：多因骨折未及时复位或复位不良导致，表现为鼻梁歪斜、鼻尖塌陷、鼻背凹陷。护理：把握复位时机（通常在伤后3-7天，肿胀消退但未形成骨痂时），配合医生行鼻骨复位术（用鼻骨复位钳经鼻腔将骨折端抬起）；术后鼻腔填塞固定（2-3天），告知患者避免触碰鼻部（睡觉取仰卧位，戴简易鼻托保护）。07健康教育健康教育患者出院前，我们需将“短期康复”与“长期预防”结合，制定个性化教育方案。近期康复指导No.3避免刺激：2周内勿用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈运动（如跑步、打篮球），防止鼻部再次受伤或出血。用药指导：继续用生理盐水冲洗鼻腔（每日2次），局部涂红霉素软膏至黏膜愈合（约1周）；若有鼻塞，可短期（＜7天）使用羟甲唑啉滴鼻液（收缩鼻黏膜，但需避免药物性鼻炎）。复诊计划：术后1周复查鼻内镜（看黏膜愈合情况）、鼻窦CT（评估骨折复位效果）；若出现鼻塞加重、发热、鼻梁胀痛，立即就诊。No.2No.1长期预防建议运动防护：参与对抗性运动（如篮球、足球）时佩戴护鼻器；骑行时戴头盔（减少面部撞击风险）。生活习惯：控制过敏性鼻炎（避免揉鼻导致黏膜损伤）；有高血压者需规律服药（防血压波动诱发鼻出血）。心理调适：鼻骨骨折愈合需6-8周，期间鼻梁可能仍有轻度肿胀（非畸形），避免过度焦虑；若3个月后外观仍不满意，可咨询整形科（行鼻整形修复）。08总结总结从张某的病例中，我深刻体会到：鼻外伤的护理是“细节决定成败”——一个细微的血肿可能发展为脓肿，一次不当的擤鼻可能加重黏膜撕裂，一句耐