医院病历书写规范与考核细则

医院病历书写规范与考核细则病历作为医疗活动的核心记录载体，兼具法律凭证、医疗质量追溯、医学科研数据的三重价值，其书写质量直接反映医疗机构的管理水平与医务人员的专业素养。为规范病历书写行为、提升医疗文书质量，结合临床实践与行业规范，现将病历书写的核心规范及配套考核细则梳理如下，供医疗机构及医务人员参考践行。一、病历书写的核心规范要求（一）基础原则：时效、真实、完整、准确病历书写需严格遵循时效性要求：门（急）诊病历应在患者就诊结束时即时完成；入院记录、再次或多次入院记录需于患者入院后24小时内由经治医师完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，且注明“补记”字样及实际抢救时间。真实性是病历的生命：需客观记录患者病情、检查结果、诊疗措施，禁止伪造、篡改、隐匿病历，严禁以“回忆性描述”替代客观证据（如实验室报告、影像资料结论）。完整性要求覆盖全流程：从患者基本信息、主诉、现病史到辅助检查、诊断、治疗计划，所有必填项目需逐项填写，禁止留白（如过敏史、既往史需明确标注“无”或具体内容，避免“不详”等模糊表述）。准确性体现在细节：医学术语需规范（如“心梗”应写“心肌梗死”），字迹（或电子文本）清晰可辨；修改病历需用双划线划去原内容（电子病历需保留修改痕迹），注明修改时间、修改人姓名，禁止刮擦、粘贴等破坏原始记录的行为。（二）内容规范：从门急诊到住院的全周期记录1.门（急）诊病历需简明扼要记录核心诊疗信息：主诉：提炼患者最主要症状/体征及持续时间（如“发热伴咳嗽3天”）；现病史：围绕主诉描述症状的发生、发展、伴随症状、诊疗经过（如“3天前受凉后出现发热，体温最高39℃，伴阵发性干咳，无胸痛，自服‘感冒灵’效果欠佳”）；查体：重点记录与主诉相关的阳性体征（如“咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大”）；初步诊断：按“疑诊从宽、确诊从实”原则，列出最可能的诊断（如“急性上呼吸道感染？”）；处理意见：包括检查、用药、医嘱（如“血常规+CRP；口服阿莫西林胶囊0.5gtid，连服3天；多饮水，门诊随访”）。2.住院病历需体现诊疗思维的连续性与深度：入院记录：需包含“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、查体、辅助检查、初步诊断、诊疗计划”，其中现病史需追溯症状诱因、演变细节（如“胸痛呈压榨性，向左肩放射，持续约15分钟，含服硝酸甘油后缓解”），鉴别诊断需结合病史、体征、检查结果分析（如“需与主动脉夹层（胸痛为撕裂样、双侧血压差大）、肺栓塞（伴咯血、D-二聚体升高）鉴别”）。病程记录：首次病程记录：入院8小时内完成，需明确“病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”（如“病例特点：老年男性，急性起病，胸痛伴大汗，心电图ST段抬高……”）；日常病程记录：病危患者至少1次/日，病重患者至少2次/周，病情稳定患者至少1次/周，记录内容需体现“病情变化、检查结果分析、治疗调整依据”（如“今日患者体温降至37.2℃，咳嗽减轻，停用退热药物，继续抗感染治疗”）；上级医师查房记录：需记录上级医师的分析意见（如“张主任查房指出：患者肺部啰音较前减少，考虑抗感染有效，建议复查血常规后调整抗生素”）；疑难病例讨论/死亡病例讨论：需记录讨论时间、参与人员、讨论意见（如“李教授认为：患者多系统受累，需完善自身抗体谱排查结缔组织病”）。知情同意文书：手术、特殊检查、高风险操作前，需由患者（或授权委托人）签署同意书，文书需明确“诊疗目的、风险、替代方案”（如“经皮冠状动脉介入术（PCI）：目的是开通闭塞血管，风险包括出血、支架内血栓……替代方案为药物保守治疗”）。出院记录：需总结“入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱”（如“出院医嘱：低盐饮食，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀；1月后复查血脂、肝肾功能”）。（三）格式规范：视觉与法律的双重合规排版要求：纸质病历需项目对齐（如“主诉”“现病史”等标题后空两格书写内容），电子病历需使用医疗机构统一模板（字体、字号、行距规范）；签名规范：所有记录需有医师（或护士）签名（电子签名需符合《电子签名法》要求），实习医师、试用期医师记录需经上级医师审核并签名；修改规范：纸质病历修改后需保持原内容可辨认，电子病历需自动留存修改前内容、修改时间、修改人（如“____09:00张三修改：将‘体温38.5℃’改为‘体温38.2℃’，原因为笔误”）。二、病历质量考核细则（一）考核内容：多维度质量指标1.完成时效：门急诊病历未即时完成、入院记录超24小时、抢救记录超6小时补记等，均视为时效缺陷；2.内容完整：主诉不明确、现病史缺关键要素（如症状持续时间）、辅助检查结果未记录、诊疗计划缺失等，视为内容缺陷；3.格式规范：签名缺失、修改不规范（如刮擦、无修改痕迹）、排版混乱等，视为格式缺陷；4.内涵质量：诊断依据不充分（如“肺炎”诊断无影像学/实验室支持）、鉴别诊断流于形式（如仅罗列病名无分析）、治疗措施无针对性（如糖尿病患者未记录血糖监测计划）等，视为内涵缺陷。（二）考核方式：分层级、多场景覆盖定期检查：医务科每月抽查各科室病历（比例不低于出院病历的10%），重点检查“死亡病例、手术病例、疑难病例”；随机抽查：质控员不定期抽查在架病历（入院≤7天），督导时效性与内容完整性；科室自评：各科室每周开展“病历质量自查”，护士长/质控医师审核本科室病历，形成问题清单；第三方评审：每季度邀请外院专家或质控中心人员，对归档病历进行“盲审”，评估内涵质量。（三）评分标准：量化与定性结合采用百分制评分，扣分细则示例：时效缺陷：入院记录超24小时，扣5分/份；抢救记录超6小时，扣10分/份；内容缺陷：主诉不规范（如“不舒服”），扣3分/处；诊断无依据，扣10分/项；格式缺陷：修改无双划线/电子痕迹，扣2分/处；签名缺失，扣5分/处；内涵缺陷：鉴别诊断无分析，扣8分/项；治疗计划无针对性，扣6分/项。等级划分：≥90分为“优秀”，80-89分为“良好”，70-79分为“合格”，＜70分为“不合格”。（四）结果应用：激励与约束并重个人层面：考核结果与绩效工资挂钩（如“不合格”病历扣除主诊医师当月10%绩效），与职称晋升、评优评先关联（近1年有“不合格”病历者，取消当年评优资格）；科室层面：季度平均得分＜70分的科室，扣罚科室绩效；连续2个季度“不合格”率＞20%，约谈科主任，限期整改；整改机制：对问题病历，医务科需出具《整改通知书》，明确缺陷点、整改期限（≤3个工作日），整改后复查仍不合格者，加倍扣分。三、常见问题与改进建议（一）时效性不足：“事后补记”导致偏差问题：部分医师因工作繁忙，延迟完成病历（如入院记录超24小时、抢救记录回忆性补记），导致记录与实际诊疗脱节。建议：电子病历系统设置自动提醒（如入院20小时后弹窗提示“距入院记录完成时限剩4小时”）；抢救时安排专人（如实习医师）同步记录关键时间、措施，抢救后6小时内完善细节。（二）内容不完整：“模板化”与“个性化”失衡问题：过度依赖模板，导致现病史“千篇一律”（如所有肺炎患者现病史均为“受凉后发热咳嗽”），或遗漏关键信息（如过敏史未询问）。建议：优化电子病历模板，增加“必填项标红”“逻辑校验”（如“诊断为糖尿病”时，自动提示“需填写血糖监测计划”）；新入职医师开展“病历书写工作坊”，通过“模拟病例书写+点评”强化临床思维。（三）内涵质量欠缺：“记录”而非“分析”问题：病程记录仅描述“今日体温正常，继续原治疗”，未分析“体温正常是否提示感染控制？是否需调整抗生素？”。建议：开展“临床思维培训”，要求病程记录体现“问题-分析-决策”逻辑（如“今日患者体温正常，但CRP仍高（50mg/L），考虑感染未完全控制，继续当前抗生素2天，复查CRP”）；科室每周组织“病历质量讨论会”，选取典型病例（如诊断变更、治疗效果